Имеет ли смысл делать рентгенограммы грудной клетки в положении лежа на спине или полулежа при определении плеврального выпота?

Особого смысла нет. В положении больного лежа на спине свободно перемещающаяся в плевральной полости жидкость распределяется по всей задней поверхности легкого, создавая вуалеобразное затенение на рентгенограммах грудной клетки. Это усиливает общую контрастность структур, но полностью не затушевывает легочный рисунок. Поверхность между легким и подлежащим выпотом перпендикулярна па­дающему пучку рентгеновских лучей и не видна на фронтальной рентгенограмме.

Назовите признаки наличия плеврального выпота на рентгенограмме, сделанной в положении пациента лежа на спине.

• Сглаженность реберно-диафрагмалыюго угла.

• Нечеткость определения купола диафрагмы.

• Диффузное увеличение плотности соответствующей половины грудной клетки.

В какой проекции следует выполнить рентгенографию, чтобы исключить плевральный выпоту пациента, неспособного принять вертикальное положение, если рентгенограмма в положении лежа на спине патологии не выявляет?

Выполняется рентгенография в положении лежа на боку. В этом случае может помочь рентгенограмма, сделанная в боковой проекции в направлении, поперечном столу, и рентгенограмма в положении полулежа в косой проекции. Если остаются сомнения, прекрасными методиками определения выпота у лежачих больных являются КТ и УЗИ.

Какова роль рентгенологов в ведении пациентов с плевральным выпотом?

Рентгенологи — зачастую первые врачи, которые предполагают и окончательно ставят диагноз наличия жидкости в плевральной полости. В настоящее время рентгенологов часто просят дренировать плевральную полость. Под контролем У ЗИ и КТ рентгенологи могут дренировать сложные или осумкованные плевральные выпоты, которые не удалось дренировать традиционным способом, избавляя пациентов от торакотомии и открытого плеврального дренажа.

РАССЛОЕНИЕ АОРТЫ И АНЕВРИЗМА ГРУДНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ

Stuart A. Groskin, M.D.

Что такое аневризма аорты?

Это локальное выпячивание в стенке аорты, затрагивающее все ее слои. Аневризма имеет обычно веретенообразную форму и охватывает пораженный сегмент аорты по всему диаметру. Иногда аневризмы бывают эксцентрические, как бы "отпочковывающиеся" от аорты (мешковидная аневризма), но даже в этом случае в аневризме обнаруживаются все слои аортальной стенки.

Что такое расслоение аорты?

В отличие от аневризмы при расслоении аорты может не возникать локальное выпячивание сосудистой стенки. Расслоение происходит тогда, когда из-за надрыва в интиме кровь из просвета аорты расслаивает ее среднюю оболочку. Расслаивающий кровоток создает дополнительный канал в стенке аорты. Обычно этот второй канал соединяется с главным просветом аорты ниже по ходу кровотока, и два потока крови сливаются. Кровоток во втором канале обычно, по не всегда медленнее и меньшего объема, чем по основному руслу. При таком медленном кровотоке в дистальном отделе этого канала нередко образуется тромб, завершая, таким образом, расслоение. Расслоение обычно затрагивает более протяженный сегмент аорты, чем аневризмы.

Какие основные различия между аневризмой и расслоением аорты?

Что такое ложная аневризма грудной аорты?

Это локальное выпячивание аорты, часто расположенное эксцентрически, стенка которого состоит только из адвентициальиой оболочки и прилежащей фиброзной ткани. Псевдоаневризмы - обычно результат травмы.

Где чаще всего локализуются травматические псевдоаневрнзмы аорты?

В месте перехода дуги аорты внисходящую грудную аорту, сразу после отхождения левой подключичной артерии.

Какие важные факторы следует учесть при решении вопроса о неотложном лечении пациента с расслоением или аневризмой грудной аорты?

Клинические признаки и симптомы, а также рентгенологические данные об изменении размера или формы аорты. Гипотензия и боль в груди — очевидные тревожные клинические признаки.

Какие рентгенологические признаки указывают на необходимость срочной операции у пациентов с аневризмой или расслоением грудного отдела аорты?

• Расширение средостения (признак возможного кровотечения в средостение).

• Увеличение размера аорты.

• Увеличение размера сердечной тени, указывающее на возможный гемоперикард или дилатацию камеры из-за аортальной регургитации,

• Свежий плевральный выпот.

• Внеплевральное накопление жидкости, например в области верхушки, которое может отражать внеплевральное распространение медиастниалыюй крови.

Наличие любого из этих нарушений требует более специфичной неотложной диагностики. Если же пациент гемодинамическн нестабилен, его переводят в операционную, где может быть выполнена чреспищеводная эхокардиография до и во время торакотомии.

Что такое классификация расслоения аорты по ДеБейки (DeBakey)?

• Тип I: расслоение начинается в восходящей аорте и распространяется на нисходящую аорту.

• Тип II: расслоение начинается в восходящей аорте и заканчивается перед зоной отхождения крупных сосудов.

• Тип III: расслоение начинается дистальнее места отхождения левой подключичной артерии и распространяется в дистальном направлении по нисходящей аорте.

Что такое классификация расслоения аорты по Стэнфорду (Stanford)?

• ТипА: любое расслоение, затрагивающее восходящую аорту.

• Тип В:любое расслоение, которое не затрагивает восходящую аорту.

Какой важный с терапевтической точки .фения отличительный признак выделяют эти две классификации?

Различение расслоений аорты, затрагивающих и не затрагивающих восходящую аорту. Только 5 % пациентов с расслоением восходящего отдела аорты выживают в течение одного года без хирургического лечения. Если расслоение не захватило восходящую аорту, то более 70 % пациентов выживают без операции в течение года и более. Расслоения типа 1,11 и А требуют неотложного хирургического вмешательства, в то время как тип III и Б на начальном этапе лечат медикаментозно (снижение системного кровяного давления).

Всегда ли необходима хирургическая операция при достижении аневризмой аорты определенного размера?

Нет. Однако, чем больше аневризма, тем выше вероятность разрыва. Закон Лапласа утверждает, что напряжение стенка сферы растете увеличением ее радиуса: чем больше аневризма, тем больше напряжение стенки. Но нет абсолютного размера, при достижении которого должна проводиться операция. Больные с атеросклеротической аневризмой аорты часто имеют генерализованное поражение сосудов, и многие умирают от осложнений системного сосудистого заболевания прежде возможного разрыва аневризмы.