Как диагностировать пневмоторакс у пациента, у которого рентгенография грудной клетки производится в положении лежа на спине?

Эта поза имеет определенные ограничения. У лежащего на спине пациента наиболее независимыми являются передняя, медиальная и нижняя части плевральной полости, куда и перемещается воздух. К сожалению, это означает, что свободный газ в плевральной полости располагается непосредственно над легким и граница между пневмотораксом и подлежащим легким перпендикулярна, а не параллельна пучку рентгеновских лучей, что затрудняет обнаружение пневмоторакса.

21. Какие признаки пневмоторакса обнаруживаются на снимке грудной клетки, сделанном в положении пациента лежа на спине?

• Повышенная прозрачность основания легкого.

• Заметное углубление реберно-диафрагмального угла (признак "глубокой борозды" (рис. 14-2).

• Явное наличие двух диафрагмально-легочных поверхностей (признак "двойной диафрагмы").

Каким способом можно окончательно подтвердить или опровергнуть диагноз пневмоторакса у пациента, который не в состоянии находиться в вертикальном положении?

Попытайтесь получить рентгенограмму грудной клетки в положении пациента лежа на здоровом боку. Если это не удается сделать, то нужно рассмотреть вопрос о назначении КТ.

Рис. 14-2.Признак глубокой борозды пневмоторакса у пациента, лежащего на спине. А. На прицельной рентгенограмме нижних отделов грудной клетки, сделанной в положении больного на спине, определяется углубление правого реберно-диафрагмального угла (наконечники); сравните с нормальным левым реберно-диафрагмальным углом. В. На повторной прямой рентгенограмме, сделанной через несколько часов, выявляется обширный правосторонний пневмоторакс (стрелки указывают на латеральный край легкого)

Как обычно выявляется скрытый пневмоторакс при КТ у лиц с травмой живота?

Пациентам с травмой часто выполняют КТ брюшной полости, чтобы исключить повреждение внутренних органов. При этом самые верхние срезы должны включать нижние отделы грудной клетки, и эти изображения должны рассматриваться в легочном и мягкотканном режимах, так как около 20 % больных с травмой имеют предварительно недиагностированный пневмоторакс. До 75 % случаев скрытого пневмоторакса требуют постановки дренажной плевральной трубки (рис. 14-3).

Рис. 14-3.Скрытый пневмоторакс, обнаруженный на КТ. А. Прямая рентгенограмма грудной клетки, сделанная в положении лежа на спине у пациента с огнестрельным ранением верхней части живота и груди. В правой половине грудной полости видна пуля. Пневмоторакс не определяется. В. На КТ в основании грудной клетки выявляется небольших размеров правосторонний пневмото­ракс (открытые стрелки)

24.  Как вы определите "процент пневмоторакса"?

Этого делать не надо. "Почему хотелось бы определить, какой процент занимает пневмоторакс от общего объема соответствующей половины грудной клетки?" — так этот вопрос звучит более рационально. Некоторые исследователи предлагают использовать процент пневмоторакса для определения пациентов, нуждающихся в постановке плеврального дренажа, итех, кто должен просто находиться под наблюдением до самопроизвольного разрешения пневмоторакса. Такой подход не имеет особого смысла, так как молодой и в других отношениях здоровый человек может легко приспособиться даже к 100 % пневмотораксу и будет, вероятно, испытывать гораздо больший дискомфорт из-за постановки дренажной трубки, в то время как у человека с сердечно-легочной патологией и ограниченным резервом могут развиться угрожающие жизни изменения даже при 3-5 % пневмотораксе. Поэтому при решении вопроса о постановке плеврального дренажа или назначении другого вида лечения необходимо ориентироваться на состояние конкретного пациента и его компенсаторные возможности.