Может ли больной с пневмотораксом лечиться в амбулаторных условиях?

При решении вопроса о дальнейшей судьбе амбулаторного пациента с пневмотораксом нужно оценить доступность экстренной медицинской помощи. Человек, у которого существует риск быстрого развития сердечно-легочной декомпенсации при нарастании пневмоторакса и у которого нет возможности получить своевременную помощь, нуждается в более длительном наблюдении перед выпиской, или может оказаться полезным введение на короткий срок дренажной трубки.

Когда необходимо лечить пневмоторакс?

Дренирование пневмоторакса выполняется всякий раз, когда возникает угрожающая жизни сердечно-легочная недостаточность; у пациентов, которые не могут сообщить другим о нарастающем дыхательном дискомфорте (коматозные больные); у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких с положительным давлением на выдохе. У последней группы пациентов особенно высока вероятность катастрофически быстрого увеличения объема пневмоторакса и ухудшения респираторного статуса, о чем они не могут сказать, будучи интубированы.

ВЫПОТ В ПЛЕВРАЛЬНУЮ ПОЛОСТЬ

Stuart A. Groskin, M.D.

Какие виды плеврального выпота существуют?

В плевральной полости могут накапливаться различные жидкости: плазма, гной, кровь, лимфа, моча, асцитическая жидкость ижелчь.

2. Какая разница между транссудатом и экссудатом?

Выпоты в плевральную полость часто подразделяются на экссудаты и транссудаты, основываясь на их биохимическом составе. Транссудативный плевральный выпот — это ультрафильтрат плазмы. Он формируется при сдвиге в силах Старлинга (Starling) (повышение гидростатического давления или понижение коллоидного осмотического давления), которыйприводит к увеличению пропотевания жидкости из плевральных (обычно париетальных) капилляров вплевральную полость. Снижение абсорбции жидкости из плевральной полости вследствие повышенного гидростатического давления в капиллярах висцеральной плевры или обструкции лимфатических сосудов также ведет к накоплению транссудата в плевральной полости. Экссудативные выпоты возникают в результате повышения проницаемости капилляров плевры вследствие воспалительных или опухолевых процессов.

Как транссудаты и экссудаты различаются биохимически?

Для транссудатов характерны низкое содержание белка (белок плевральной жидкости < 50 % белка сыворотки) и низкая активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ плевральной жидкости < 60 % ЛДГсыворотки крови или меньше 200 IU). Экссудаты имеют высокие уровни белка и ЛДГ.

Как формируется плевральный выпот у пациента с асцитом?

Плевральные выпоты у больных с асцитом обычно состоят из асцитической жидкости, которая попадает в плевральную полость через отверстия в диафрагме. Создается впечатление, что эти отверстия функционируют как односторонние клапаны, поскольку перемещение плевральной ЖИДКОСТИ в перитонеалыюе пространство пока не установлено.

Можно ли на рентгенограммах грудной клетки отличить транссудативный плевральный выпот от экссудативного?

Все жидкости в плевральной полости выглядят на рентгенограммах одинаково, несмотря на их клеточный состав и содержание белка/ЛДГ

Можно ли с помощью КТ определить состав плеврального выпота?

На основании данных КТ возможно предположить состав плеврального выпота. Кровь (гемоторакс) отличается высокой плотностью, в то время как хилоторакс (накопление лимфы вгрудной полости обычно вследствие повреждения грудного протока) может иметь низкую плотность из-за высокого содержания лииидов. Однако для точного определения состава плевральной жидкости используют торакоцентез с последующим биохимическим, цитологическим и микробиологическим исследованием аспирированной жидкости.

 7. Можно ли по рентгенограмме грудной клетки определить природу плеврального выпота?

По рентгенограмме грудной клетки можно определить: количество жидкости в плевральной полости; свободная она или осумкованная; связан ли выпот с изменениями плевры, легких, средостения, стенки грудной клетки или брюшной полости,— все это помогает установить возможный источник выпота (рис. 15-1).

Сколько должно быть жидкости в плевральной полости, чтобы выпот можно было увидеть на обычной фронтальной рентгенограмме грудной клетки, сделанной в вертикальном положении?

Около 150-300 мл.

Как можно определить меньшее количество плевральной жидкости?

Рентгенография, выполненная в положении лежа на боку со стороны предполагаемого выпота, может определить меньшие количества свободной жидкости. Однако наиболее чувствительными методами выявления плевральных выпотов являются КТ и УЗИ.

Насколько важно определить, является ли плевральный выпот свободным?

Вопрос о том, является ли плевральный выпот свободным или осумкованным, не имеет особого диагностического значения, но это полезно знать, если планируется проведение плевральной пункции. Для определения изменений в локализации плевральной жидкости также используют рентгенографию в положении больного лежа на боку.

11. Что такое осумкованный плевральный выпот?

Выпот, который неможет свободно перемещаться в плевральной полости из-за наличия фиброзных спаек, делящих плевральную полость на множество несообщающихся областей. Спайки обычно являются следствием воспаления плевры, связанного сэмпиемой или гемотораксом.

Что такое подлегочный вынот?

Выпот в плевральную полость между основанием легких и диафрагмой. Поскольку эта область является самой зависимой частью плевральной полости у стоящего прямо пациента, то накопление жидкости здесь не представляет собой ничего удивительного, а подлегочные выпоты не являются редкостью.

Почему трудно диагностировать подлегочный выпот на прямой вертикальной рентгенограмме грудной клетки?

Особенность подлегочного выпота состоит в том, что боковой мениск, т. е. сглаженность реберно-диафрагмалыюго угла, нельзя видеть на прямой рентгенограмме грудной клетки, сделанной в положении пациента стоя. Причина не определена, но этот признак связывают с состоянием накладывающейся легочной ткани — нормальным или патологическим.