Как выполняется вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия?

Пациент вдыхает радиоактивный газ (обычно ксенон), а изображение легких получается с помощью гамма-камеры. Затем выполняется перфузионная часть исследования. Раствор частиц альбумина с радиоизотопной меткой вводится внутривенно и вновь изображение легких регистрируется гамма-камерой. Вентиляционно-перфузионные сцинтиграммы сравниваются с недавней рентгенограммой грудной клетки

20.     Почему так важно иметь недавнюю рентгенограмму грудной клетки для интерпретации вентиляционно-перфузионных сцинтиграмм?

Для того чтобы использовать один из алгоритмов, интерпретирующих V/Q-сцинтиграммы, т. е. определить норму, низкую, среднюю (или неопределенную) и высокую вероятность ЭЛ А, необходима рентгенограмма грудной клетки, выполненная в течение последних 24 ч, желательно самый свежий снимок. Наличие таких изменений на рентгенограмме грудной клетки, как расширение сердца, плевральный выпот, признаки хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), паренхиматозные изменения, влияют на трактовку вентиляционно-перфузионных сцинтиграмм.

Опишите классическую картину ЭЛА на вентиляционно-перфузионных сцинтиграммах.

Легочные эмболы вызывают региональное снижение легочного кровотока, что хорошо видно на перфузионных сциитиграммах в виде "холодных" зон. В классическом варианте вентиляция в пораженном легком остается нормальной, что проявляете; картиной, известной как вентиляционное перфузионное несоответствие (уменьшение или отсутствие перфузии в зоне с нормальной вентиляцией), которая фактическидиагностирует ЭЛА ("высокая вероятность" V/Q-сцинтиграфии). К сожалению чаще наблюдается другая картина — снижение и вентиляции, и перфузии участка: легкого с эмболами.

Какова вероятная причина сглаживания нарушений вентиляции и перфузина V/Q-стинтиграмме пациента с ЭЛА?

Нарушение вентиляции может быть связано с рефлекторным бронхоспазмом, вызванным эмболом, но чаще отражает уже имеющуюся обструкцию дыхательных пу тей. Вентиляционно-перфузионные нарушения (зоны со сниженными вентиляцие! иперфузией) часто встречаются при ЭЛА, но в большей степени они присущи пациентам с ХОБЛ без эмболии легочной артерии. У этих больных в основе патологии лежит обструкция воздухоносных путей, которая приводит к регионарной альвеолярной гипоксии, а та, в свою очередь, вызывает местную гипоксическую вазоконстрикцию; результатом являются V/Q-сцинтиграммы со сглаженными V/Q-аномалиями.

Почему пациенты с ХОБЛ относятся к группе повышенного риска развитию ЭЛА?

Потому что они обычно ведут малоподвижный образ жизни, а хроническая гипоксия может способствовать развитию полицетемии и гиперкоагуляционного состояния.

Исключает ли полностью нормальная V/Q-сцинтиграмма диагноз ЭЛА?

Да, и обычно дальнейший диагностический поиск в этом направлении прекращается

25.     Какой процент пациентов с ЭЛА имеют сцинтиграмму, соответствующую "высокой вероятности" этого заболевания?

Только 15 %. Данные сцинтиграфии в этом случае совпадают с данными ангиопульмонографии в 90 %; однако, как правило, V/Q-сцинтиграфия выполняется вначале и при высокой вероятности ЭЛА другие диагностические тесты уже не используются

Какой процент V/Q-сцинтиграмм не определяет ЭЛА?

У 40-66 % пациентов с ЭЛЛ обнаруживаются зоны с уменьшеннойперфузией и вентиляцией; подобные сцинтиграммы являются неопределенными или говорят о промежуточной вероятности ЭЛА. В этом случае для подтверждения или отклонении диагноза необходимо выполнить другой тест, например ангиографию легких.

Какова роль КТ в диагностике ЭЛА?

Предварительные исследования показали, что динамическая контрастно-усиленная спиральная (а также электронно-лучевая) КТ достоверно определяет эмболы в главных, долевых и сегментарных ветвях легочной артерии. Вероятно, современные быстрые КТ-технологии вскоре будут использоваться для скрининга пациентов с подозрением на ЭЛА. Преимущества КТ-исследования перед другими методами заключаются в его неинвазивности (нужна только периферическая вена) и возможности непосредственно видеть эмболы, в то время как на V/Q-сцинтиграммах их присутствие только подразумевается.

Главные вопросы, касающиеся использования КТ вместо V/Q-сцинтиграфии, следующие:

1) как часто будут пропускаться на КТ эмболы в более периферических ветвях легочной артерии;

2) каковы клинические последствия такой ошибки (при отсутствии центрального эмбола, который будет определен)?

28.     Какова роль визуализирующих методов исследования в определении тромбоза глубоких вен нижних конечностейу пациентов с подозрением на ЭЛА?

Считают, что около 80 % ЭЛА возникают из-за тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Поэтому если упациента с тромбозом глубоких вен ног V/Q-сцинтиграмма легких соответствует низкой или средней вероятности ЭЛА, то вероятность того, что у больного действительно ЭЛА, очень высока. Так как терапия обоих заболеваний состоит в назначении антикоагулянтов, ее можно начинать сразу.

29.     Может ли УЗИ глубоких вен нижних конечностейне выявить тромбоз при наличии ЭЛА?

К сожалению, да. УЗИ может дать отрицательный результат у больных с отсутствием клинических симптомов или факторов риска тромбоза глубоких вен, но при этом легочные эмболы могут присутствовать. Даже при наличии симптомов и факторов риска развития тромбоза глубоких вен УЗИ очень редко определяет тромбы. Вопрос о применении УЗИ в диагностике тромбоза глубоких вен и ЭЛА остается открытым. Совершенствование КТ и МРТ может вскоре изменить принципы подхода к пациенту с подозрением на ЭЛА, делая вопрос об УЗИ ног еще более спорным.

ПНЕВМОТОРАКС

Stuart A. Groskin, M.D.

Что такое пневмоторакс?

Скопление свободного воздуха в плевральной полости. В норме между листками висцеральной и париетальной плевры находится 5-10 мл жидкости, но нет воздуха.

Каким образом попадает воздух в плевральную полость?

Есть разные пути. Он может проникнуть в плевральную полость через отверстие в стенке грудной клетки, возникшее в результате тупой травмы или проникающего ранения (например, вследствие плевральной пункции), или из разрыва легкого с нарушением целостности висцеральной плевры.

Что происходит с воздухом, когда он попадает в плевральную полость?

Он постепенно рассасывается плевральными капиллярами. Поскольку процесс, который ведет к развитию пневмоторакса, самоограничивающийся, т. е. герметичность полости плевры восстанавливается, то, при адекватной оксигенации и стабильной гемодинамике, лечение обычно ограничивается только наблюдением.

Что такое спонтанный пневмоторакс?

Пневмоторакс, который возникает без участия провоцирующего фактора. Существуют два типа спонтанного пневмоторакса: первичный и вторичный. Первичный спонтанный пневмоторакс возникает в отсутствие патологии плевры и легких; вторичный спонтанный пневмоторакс развивается без провокации у пациента, страдающего легочной патологией, которая предрасполагает к развитию пневмоторакса.