Назовите заболевания, связанные с вторичным спонтанным пневмотораксом.

• Хроническая обструктивная болезнь легких.

• Легочный фиброз.

• Гистиоцитоз X (эозинофильная гранулема легких).

• Первичные и вторичные опухоли, особенно метастазирующая остеогенная саркома.

Что вовлекается в патогенез первичного спонтанного пневмоторакса?

Верхушечные буллы.

Часто ли рецидивирует спонтанный пневмоторакс?

Да. И первичный и вторичный спонтанный пневмоторакс имеет тенденцию к возврату. Почти у 50 % пациентов возникает ипсилатеральный пневмоторакс, обычно в течение 2 лет после первого эпизода.

8.    Каковы причины развития пневмоторакса в условиях стационара?

Наиболее частыми причинами являются торакоцентез, искусственная вентиляция легких, успешная или неудачная попытка постановки центрального венозного кате­тера. Реже он развивается при нефрэктомии, бронхоскопии ибиопсии печени.

Какой пневмоторакс называется напряженным?

Пневмоторакс, при котором внутриплевральное давление становится выше атмо­сферного, по крайней мере, во время выдоха. Обычно при напряженном пневмотораксе воздух продолжает поступать в плевральную полость в большом количестве до тех пор, пока не предпринимаются соответствующие меры по эвакуации газа.

Что произойдет, если быстро не провести декомпрессию напряженного пневмоторакса?

Если не провести декомпрессию пневмоторакса при помощи иглы, катетера или дренажной трубки, то пациент может быстро погибнуть от острой сердечно-легочной недостаточности.

В каких случаях возникает напряженный пневмоторакс?

У пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких с положительным давлением на выдохе. Напряженный пневмоторакс требует проведения неотложных мероприятий. Также он может возникнуть у лиц с проникающим ранением грудной клетки.

Перечислите клинические признаки напряженного пневмоторакса.

• Быстрое нарастание гемодинамических и дыхательных нарушений, особенно у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких с положительным давлением на выдохе.

• Упомянутые выше изменения у пациентов с тупой травмой или проникающим торакоабдоминальным ранением.

• Тимпанический перкуторный звук над пораженной половиной грудной клетки с ослаблением дыхания и смещением трахеи и верхушки сердца в противоположную сторону.

Должна ли производиться рентгенография грудной клетки пациенту с подозрением на напряженный пневмоторакс?

Нет, так как при напряженном пневмотораксе быстро нарастает угрожающая жизни сердечно-легочная недостаточность. Вместо этого проводится диагностическая и лечебная пункция с целью декомпрессии при помощи иглы с большим отверстием. Если желаемый эффект достигнут, то ставится дренажная трубка для дальнейшего лече­ния. Затем выполняют рентгенографию грудной клетки, чтобы определить положение дренажа, объем остаточного пневмоторакса и выявить другие нарушения, которые привели к пневмотораксу или связаны с ним.

Назовите особенности диагностики пневмоторакса.

Клиническая картина простого пневмоторакса неспецифична, и обычно он редко диагностируется (за исключением случаев, когда он напряженный или занимает очень большой объем). Пациенты жалуются на внезапную острую боль в груди, которая может быть плеврального происхождения, и одышку. Однако эти симптомы наблюдаются и при множестве других заболеваний. Анамнестические сведения о перенесенном ранее пневмотораксе или травме, о наличии таких предрасполагающих заболеваний, как астма, эмфизема, муковисцидоз или интерстициальный фиброз, важны, но не могут расцениваться как диагностические. Физикальные признаки — гиперрезонанс при перкуссии, приглушенные сердечные тоны, ослабленное дыхание и сдвиг органов средостения в противоположную сторону — трудно определить даже у пациентов с выраженным пневмотораксом, не говоря о больных с небольшим и умеренным пневмотораксом.

Имеют ли какое-либо значение лабораторные тесты для диагностики пневмоторакса?

Нет, рО₂ может снижаться из-за нарушения вентиляционно-перфузионных отношений, а рСО₂ падает в результате гипервентиляции. При выполнении обычных функциональных легочных тестов может выявляться рестриктивный тип нарушения дыхания. Трудно представить диагностику пневмоторакса на основании функциональных легочных проб и анализа газового состава артериальной крови.

Как обычно ставится диагноз пневмоторакса?

При помощи рентгенографии грудной клетки в прямой проекции в вертикальном положении пациента. Если снимок делается во время выдоха, то относительное увеличение объема грудной клетки, занятой пневмотораксом, и усиление контраста между прозрачным пневмотораксом и более темной прилежащей легочной тканью повышают чувствительность этого метода.

Как выглядит пневмоторакс на рентгенограмме грудной клетки?

Четкая линия висцеральной плевры высвечивается с одной стороны воздушной легочной тканью и с другой стороны — свободным воздухом в плевральной полости (рис. 14-1). Наличие зоны повышенной прозрачности, лишенной бронхососудистого рисунка, не достаточно для постановки диагноза пневмоторакса.

Рис. 14-1. Пневмоторакс у пациента с колотой раной правой половины грудной клетки. Наконечники указывают на линию висцеральной плевры, которая отделена от париетальной плевры и грудной стенки правосторонним пневмотораксом

Какой метод диагностики пневмоторакса является наилучшим?

Как правило, это — прямая рентгенограмма грудной клетки в вертикальном положении. Однако иногда одежда, подкожная эмфизема, нормальные анатомические структуры, такие как ребра, могут затушевывать пневмоторакс. В этих случаях наилучшим методом является КТ.

Где следует искать пневмоторакс на рентгенограммах грудной клетки?

Свободный газ в плевральной полости перемещается в самую верхнюю ее часть. У прямостоящего пациента пневмоторакс легче всего видеть у верхушки грудной клетки.