Часто ли возникают бактериальные пневмонии у ВИЧ-положительных пациентов?

Первоначально внимание было сосредоточено на высокой частоте иатипичном проявлении условно-патогенных легочных инфекций у ВИЧ-положительных пациентов.

Со временем стало очевидно, что около 30 % легочных инфекций у этих больных вызывается обычными бактериями — Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Legionella pneumophila и Mycoplasmapneumoniae. Локальные затенения легочной ткани у ВИЧ-положительных пациентов, особенно амбулаторных, должны трактоваться как бактериальная пневмония, пока не доказано обратное.

ЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Stuart A. Groskin, M.D.

1.       Какова частота эмболии легочнойартерии (ЭЛА)?

Ежегодно почти у 750 000 американцев развивается ЭЛА; у 150 000 она является непосредственной причиной смерти.

2.       Эмболия легочной артерии и инфаркт легкого— это одно ито же?

Нет. Легочный эмбол — это кровяной сгусток, который по венозной системе достигает правых отделов сердца и затем попадает в русло легочной артерии, обтурирует ее ветвь, что приводит к уменьшению кровотока дистальнее места закупорки сосуда. Инфаркт легкого — это некроз легочной ткани, вызванный недостаточным кровоснабжением.

3.       Как часто развивается инфаркт легкого при ЭЛА?

Менее чем в 10 % всех случаев ЭЛЛ.

Почему инфаркт легкого так редко развивается?

Вероятнее всего, это объясняется двойной системой кровоснабжения легких: венозной кровью из легочной артерии, которая берет начало в правом желудочке, иоксигенированной артериальной кровью из бронхиальных артерии, отходящих от аорты. Когда из-за эмбола прекращается приток легочно-артериалыюй крови к какой-либо части легкого, кровоснабжение этого участка из системы бронхиальных артерийвоз­растает до 300 %, что позволяет сохранить жизнеспособность легочной ткани.

Насколько точны данные физикалыюго обследования при подозрении на диагноз ЭЛА?

Физнкальное обследование и медицинский анамнез имеют ограниченное значение для диагностики ЭЛА.

Каковы признаки и симптомы ЭЛЛ?

Они неспецифичны и включают одышку, боль или чувство сдавления в груди, кашель, кровохарканье, гипоксию, аритмию и гипотензию. Все эти симптомы могут наблю­даться и при другой сердечно-легочной патологии.

Из-за чего чаще всего возникает ЭЛА?

Из-за тромбов, образующихся в глубоких венах нижних конечностей и таза.

Достаточно ли надежны физикальныс признаки в диагностике тромбоза глубоких вен нижних конечностей?

Нет. Эти признаки (например, отечность/болезненность ног) — крайне ненадежные показатели тромбоза глубоких вен и, соответственно, ЭЛА.

Перечислите факторы риска развития тромбоза глубоких вен.

• Венозный застой — длительная иммобилизация,недавние операции, продолжительные поездки в автомобиле или самолете.

• Повреждение сосудов: травма, длительное пребывание в сосудах катетеров.

• Состояние гиперкоагуляции: злокачественные опухоли, антитела к кардиолипину, недостаточность антитромбина III, дефицит протеина С, гомоцистинурия, прием оральных контрацептивов.

Несмотря на клинические данные, диагноз ЭЛА требует подтверждения более специфичными методами исследования.

Какова рентгенологическая картина грудной клетки при ЭЛА?

Около 80-90 % пациентов с ЭЛА имеют изменения на рентгенограммах грудной клетки. К сожалению, эти изменения неспецифичны (субсегментарный ателектаз, затенения) и практически не имеют диагностического значения (или очень малое). Более значимые рентгенологические симптомы, такие как горб Хэмптона (Hampton) или признак Всстермарка (Westermark), определяются редко и могут быть ошибочно приняты за пневмонию, буллезную эмфизему или артефакт.

Что такое горб Хэмптона?

Периферическая клинообразная по форме тень, обращенная основанием к плевре, которая представляет собой участок легочного инфаркта (рис. 13-1).

Что такое признак Вестермарка?

Зона повышенной прозрачности легкого, связанная с уменьшением кровотока в системе легочной артерии, дистальнее эмбола.

Какой наилучший способ поставить или отвергнуть диагноз ЭЛА?

Этот вопрос обсуждается клиницистами ирентгенологами более 30 лет. Хотя клинические особенности ЭЛА были описаны Лэинском (Laennec) более 175 лет назад, первый действительно объективный диагностический тест появился только в 1931 году, когда Мониц (Moniz) выполнил первую ангиографию. И даже после этого медицинской общественности понадобилось еще 30 лет, чтобы распознать клинические преимущества ангиографии легких в диагностике ЭЛА. В настоящее время ангиопульмонография считается "золотым стандартом", с которым сравниваются все другие методы диагностики ЭЛА.

Как выполняется ангиография легких?

Катетер вводится в бедренную пену, проводится по нижней полой вене в правый желудочек и далее в легочную артерию. Процедура выполняется с использованием флюороскопической техники. Контраст вводят через катетер и получают раздельное изображение правого и левого легких в различных проекциях.

Безопасна ли ангиография легких?

Вопытных руках ангиография легких относительно безопасный (0,5 % — смертность, 1 % — серьезные, но не фатальные осложнения, 5 % — легкие осложнения), чувствительный (ложноотрицательные результаты менее 1 %) и специфичный метод исследования (рис. 13-2). Так как это инвазивная процедура, то обычно она проводится тем пациентам, у которых иеинвазивные методы, включая вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию и ультразвуковое исследование глубоких вен нижних конечностей, оказались не в состоянии точно определить факт наличия или отсутствия ЭЛА.

Перечислите показания для выполнения ангиопульмонографии у пациента с подозрением на ЭЛА.

Вопрос о проведении ангиографии рассматривается в следующих случаях:

• Когда клинические данные говорят о высокой вероятности ЭЛА, а результаты неинвазивных диагностических тестов неубедительны.

• Когда противопоказана антикоагулянтная терапия или решается вопрос о применении более агрессивных методов лечения, таких как постановка фильтра в нижнюю полую вену.

• У гемодинамически нестабильного пациента с подозрением на массивную ЭЛА, при необходимости неотложной эмболэктомии.

• В любых случаях, когда требуется однозначное подтверждение диагноза ЭЛА.

Каковы относительные противопоказания к проведению ангиографии легких?

• Выраженные реакции на внутривенное введение контраста в анамнезе.

• Легочная артериальная гипертензия (> 70 мм рт. ст.) или повышение конечного диастолического давления в правом желудочке (более 20 мм рт. ст.).

• Эпизоды кровотечения в анамнезе.

• Блокада левой ножки пучка Гиса, которая обычно требует постановки временного чрезвенозного водителя ритма перед проведением ангиографии.

Насколько точна вентиляционно-перфузионная (V/Q) сцинтиграфия в диагностике ЭЛА?

Это зависит от того, какой смысл вкладывается в понятие диагностика ЭЛА. V/Q-сцин-тиграммы дают исчерпывающую информацию относительно распределения вентиляции и перфузии во всех участках легких, демонстрируя зоны с недостаточным кровотоком и зоны с неадекватной вентиляцией.