Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: Хронический гломерулонефрит, инфекционный (стрептококковый), смешанная форма (отечно-гипертоничес-кая), рецидивирующее течение в фазе обострения. Артериальная гипертензия почечного генеза 2 степени, риск низкий. ХПН 1 стадии (?), нормохромная анемия легкой степени тяжести. Хронический тонзиллит. Беременность 18 нед. Низкая плацентация.

Обоснование диагноза основного заболевания: Наличие в анамнезе частых простудных заболеваний, ангин, затем указание на лечение по поводу патологии почек в 15 лет., рецидивирующие отеки на лице, отсутствие диспансерного наблюдения и лечения у нефролога, очевидно, привели к формированию хронического гломерулонефрита инфекционной (стрептококковой) этиологии. Течение рецидивирующее, фаза обострения. связана с перенесенной ангиной в сроке беременности 13 недель. Форма смешанная форма (отечно-гипертоническая): пастозность век, отеки голеней (до верхней трети) и передней брюшной стенки., головные боли, АД= 170/100 мм рт.ст.

Лабораторные признаки обострения: лейкоцитоз, ускорение СОЭ до 42 мм/ч, протенурия, гематурия, цилиндрурия. Наличие анемии указывает на формирование ХПН.

О низкой плацентации свидетельствует расположение плаценты, доходящей краем до внутреннего зева.

2. Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

• ОАК для уточнения наличия ХПН: нормохромная нормоцитарная анемия, лимфопения, тромбоцитопения, снижение гематокрита.
• Биохимический анализ крови для подтверждения выраженности воспалительного процесса (обострения): СРБ, фибриноген, общий белок и белковые фракции;
• . Биохимический анализ крови для подтверждения степени ХПН: креатинин, мочевина, холестерин, триглицериды
• Электролиты плазмы крови (калий, натрий)
• Определение КЩС: выявление метаболического ацидоза ( рН менее 7,37), снижение бикарбонатов как признак ХПН.
• Проба Реберга для постановки диагноза ХПН по классификации Рябова с учетом уровня креатинина крови и мочи, скорости клубочковой фильтрации.
• УЗИ почек: контуры гладкие, уменьшение размеров почек (признак ХПН), повышение эхогенности;
• ЭКГ- признаки гипертрофии левого желудочка, левограмма;
• Офтальмоскопия - признаки гипертонической ангиопатии
• Нефробиопсия - определение морфологической формы ГН

3. Неотложные лечебные мероприятия должны включать:

• Госпитализация в отделение нефрологии/ отделение патологии беременных
• Постельный режим на 2-3 недели
• Диета- стол № 7А: строгое ограничение поваренной соли до 4-6 г/сут, ограничение белка до 0,8 г/сут.
• Преднизолон 1 мг/кг/сут в течение 6-8 нед с последующим снижением дозы по схеме.
• Дипиридамол 400 мг/сут
• Амлодипин 5-10 мг однократно
• Гипотиазид 25 мг утром, натощак
• Метопролол 25 мг/сут под контролем пульса

4. Показания к консультации:

· нефрологом для контроля эффективности проводимой терапии.

· специалистом из отделения гемодиализапри необходимости в данной процедуре:

· ЛОР-врачом - для решения вопроса о тонзилэктомии или конснрвативной терапии декомпенсированного тонзиллита

· окулистом - оценка глазного дна при артериальной гипертензии

· акушером-гинекологом для решения вопроса о прерывании беременности.

5. Тактические мероприятия – решение вопроса о прерывании беременности, т.к. обострение хр. гломерулонефрита является противопоказанием для вынашивания беременности. Способ прерывания беременности, учитывая низкую плацентацию – малое кесарево сечение.

6. Ошибкой догоспитального этапа :

• Неадекватный сбор анамнеза врачом женской консультации на предмет выявления заболевания почек и поэтому не решение вопроса о прерывании беременности по медицинским показаниям на ранних сроках

• Неадекватное лечение ангины на дому
• Отсутствие консультации ЛОР-врачом для проведения курса адекватной терапии ангины на фоне декомпенсированного хронического тонзиллита, решения вопроса о тонзилэктомии

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 5

Больная Д., 20 лет, киоскер, срок беременности 25 нед., доставлена в родильный дом машиной «Скорой медицинской помощи» из дома. Жалобы на повышение температуры до 38°С, озноб, ломоту в мышцах и суставах, тупую, диффузную головную боль, мелькание «мушек» перед глазами, тошноту, тупую боль в правой поясничной области с иррадиацией в правое бедро.

Из анамнеза: Беременность первая. Заболела остро, в связи с резким ухудшением самочувствия вызвала СМП. В 15 лет перенесла дефлорационный цистит, сопровождавшийся продолжительным субфебрилитетом и поясничным дискомфортом (лечилась домашними средствами).

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Температура тела = 38,1°С. Кожные покровы бледные, горячие на ощупь. Пастозность век. В легких: дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс = 94 в 1 мин. АД = 160/100 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот увеличен за счет беременной матки. Дно ее на 2 см выше уровня пупка. Матка при пальпации мягкая, в нормотонусе, сердцебиение плода ритмичное, приглушено, до 150 уд. в 1 мин. Симптом Пастернацкого положителен справа.

ОАК:  Эр. = 3,2 х 10¹²/л., Нb = 95 г/л. Лейкоциты = 12,8 х 10⁹/л: пал.= 6%, сегмент.= 73 %, эозин.= 1 %, лимф. = 18%, моноциты = 2%. СОЭ = 42 мм/час.

ОАМ:цвет - сол-желт., уд. плотность = 1025; реакция – щелочная, белок = 0,5 г/л. Лейкоциты = 50-60 в п/зр., эритроциты - до 1-3 в п/зр., бактерии - сплошь в п/зр.

Анализ мочи по Нечипоренко: Лейкоциты = 25000 в 1 мл., эритр. = 2000 в 1 мл., бактерии = 10⁶  в 1 мл.

УЗИ матки и плода: плод соответствует сроку гестации, плацента определяется на передней стенке матки. Тонус миометрия не повышен.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики. Дать убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?

Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?