Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: Хронический первичный правосторонний (?) пиелонефрит, фаза обострения с артериальной гипертензией 2 степени, риск низкий. ХПН 1 стадии (?), нормохромная анемия легкой степени тяжести. Беременность 25 нед.

Обоснование диагноза основного заболевания:Данные анамнеза: дефлорационный цистит с последующими симптомами заболевания почек, однако не обследовалась, лечилась домашними средствами. Признаки хронического пиелонефрита в стадии обострения:фебрильная лихорадка, боль в боль в правой поясничной области с иррадиацией в правое бедро, симптомы интоксикации, симптомы АГ (диффузную головную боль, мелькание «мушек» перед глазами, тошнота, АД=160/100). Лабораторно-инструментальные данные: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ, анемия, лейкоцитурия, бактериурия 10⁶  в 1 мл, щелочная реакция мочи ( при инфицировании Proteus, Klebsiella, Pseudomonas).

2. Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

· Бактериологическое исследование мочи с определением возбудителя и его чувствительности к антибиотикам

· Биохимический анализ крови для подтверждения выраженности воспалительного процесса (обострения): СРБ, фибриноген, общий белок и белковые фракции;

· Сахар крови для исключения сахарного диабета

· .Биохимический анализ крови для подтверждения наличия и степени ХПН: креатинин, мочевина, холестерин, триглицериды

· Железо сыворотки крови, ОЖСС

· Проба Реберга для постановки диагноза ХПН по классификации Рябова с учетом уровня креатинина крови и мочи, скорости клубочковой фильтрации.

· УЗИ почек: асимметрия размеров и контуров при одностороннем поражении, уменьшение размеров почек (признак ХПН), повышение эхогенности, деформация и расширение чашечно-лоханочной системы;

· ЭКГ- признаки гипертрофии левого желудочка, левограмма;

· Офтальмоскопия - признаки гипертонической ангиопатии

· Хромоцистоскопия - выделение мутной мочи из устья пораженной почки, замедление или ослабление выделения индигокармина на стороне поражения

· Суточный белок мочи - для исключения гестоза.

3. Неотложные лечебные мероприятия должны включать:

· Госпитализация в отделение нефрологии/ отделение патологии беременных

· Диета - стол № 7А: строгое ограничение поваренной соли до 2-2,5 г/сут, обильное питье соков/клюквенного морса до 1,5-2 л под контролем диуреза и АД;

· Антибактериальная терапия:- препараты выбора амоксициллин/клавуланат 0,625 г 3 раза в день внутрь (или 1,2 г 3 раза в день, парентерально); либо цефалоспорины 2-3 поколения (цефтриаксон 1-2 г 1 раз в день в/м).

· Используется «ступенчатая» терапия - до нормализации температуры препарат вводят парентерально, затем - внутрь

· Длительность терапии 10-14 дней (решается индивидуально)

· Сернокислая магнезия 25%-20-30мл в/в кап., на физ. р-ре

· Гипотиазид 25 мг утром, натощак

· Метопролол 25 мг/сут под контролем пуль

· Препараты железа в сочетании с фолиевой кислотой: ферретаб комб - 1 таблетка 2 раза до родов и в период лактации

4. Показания к консультации:

· нефрологом - для контроля эффективности проводимой терапии.

· урологом - для верификации урологической патологии (цистита) и исключения необходимости дренирования верхних мочевых путей.

· окулистом - оценка глазного дна при артериальной гипертензии.

5. Тактические мероприятия: обязательная консультация уролога для исключения показаний к дренированию ВМП; наблюдение гинекологом в динамике; профилактический курс недонашивания беременности и профилактики внутриутробной гипоксии плода (инфузии сернокислой магнезии, глюкозы, аскорбиновой кислоты, курантил, спазмолитики); своевременное выявление позднего гестоза (контроль АД, определение суточной протеинурии, выявление отеков).

6. Ошибкой догоспитального этапа является:

· Неадекватный сбор анамнеза врачом женской консультации на предмет выявления заболевания почек

· Неадекватный контроль ОАК и ОАМ

· Отсутствие мер профилактики обострения пиелонефрита - санации хронических очагов инфекции мочеполовой системы; позиционной терапии (коленно-локтевое положение по 15-20 минут, 3-4 раза в день с целью предотвращения обструкции верхних мочевых путей увеличенной маткой), а также отсутствие курсового назначения канефрона, почечных сборов (брусничный лист, полевой хвощ, березовые почки и т.п.).

3. ХИРУРГИЯ + АКУШЕРСТВО/ГИНЕКОЛОГИЯ

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 1

Больная Б., 58 лет, пенсионерка, поступила в плановом порядке в приемный покой хирургии. Жалобы на слабость, периодическую боль незначительной интенсивности в гипогастрии, с задержками стула до 5 дней и чувством неполного опорожнения кишечника после акта дефекации, учащенное мочеиспускание, скудные сукровичные выделения из влагалища.

Из анамнеза: Подобное состояние отмечает последние два года. Нарушения стула появились в течении 3 месяцев, что побуждает к приему слабительных (без стойкого ожидаемого эффекта). Состоит на учете по поводу миомы матки 6 лет, последнее посещение гинеколога более года назад. Беременностей восемь. Роды одни. Искусственных абортов семь, без осложнений. Менопауза в 45 лет.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост = 156 см., масса тела = 74 кг. Кожный покров бледно-розовой окраски. Дыхание везикулярное, ЧД 18/1 мин. Тоны сердца чистые, ритм правильный, ЧСС = 96 в 1 мин. АД = 120/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный, в гипогастрии пальпируется образование 8х8 см плотноэластической консистенции, малоподвижное, с четкими границами, незначительно болезненное, симптомы раздражения брюшины отрицательны.

Результаты лабораторно-инструментального исследования:

ОАК: Эр. = 3,1*10¹²/л.; Hb = 104 г/л; Цв. пок. = 0,9 Лейкоциты = 4,2*10⁹/л: баз. = 0%, эоз. = 1%, п/я = 4%, с/я = 68%; Лимфоциты = 20%; Моноциты = 6%. СОЭ = 29 мм/час.

ОАМ: Цвет соломенно-желтый; Уд. плотность = 1014; Реакция – кислая; Белок = 0,033%; Сахар – отр.; Лейкоциты – ед. в п/зрения; Эпителий плоский = 2-3 в п/зрения.

УЗИ абдоминальное: свободная жидкость в брюшной полости не определяется, матка увеличена до 8-9 недель беременности.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?

Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?