Оцените возможные ошибки догоспитального этапа

Пример рекомендуемого содержания ответа:

1. Диагноз заболевания его обоснование: Фиброзно-кистозная мастопатия. Нарушение менструального цикла по типу олигоменореи. Пременопауза? Ожирение 1 степени.

Обоснование нозологической формы: Болезненность при пальпации молочных желез, определяются участки уплотнений без четких границ, в виде тяжей, мелкой зернистости, пальпируемые в верхне-наружных квадрантах.

Нарушение менструальный цикл по типу олигоменореи – задержки до 2-4 недель. Учитывая возраст женщины – 44 года, наличие нарушения цикла в течение последнего года – вероятно наступление пременопаузы.

Ожирение 1 степени – индекс массы тела = 30,5 кг/м².

2. Для верификации обоснования основного диагноза и проведения диф.диагностики необходимы следующие исследования:

· Гинекологический осмотр

· Определение гормонального профиля: ФСГ, ЛГ, ТТГ, ПРЛ, сТ4, АТ-ТПО, эстрадиол (функция щитовидной железы обязательно оценивается, так как отклонения в состоянии молочных желез, нарушения менструального цикла и ожирение могут быть результатом гипофункции щитовидной железы).

· УЗИ органов малого таза (контроль М-эхо, состояние фолликулярного аппарата)

· ЭКГ (чтобы исключить сердечно сосудистую патологию т.к больная жалуется на иррадиацию боли в область плеча, в подмышечную область, в область лопатки.

· Рентгенография легких (чтобы исключить легочную патологию т.к больная жалуется на иррадиацию боли в область лопатки.

· УЗИ молочных желез или маммография для исключения онкопатологии.

· Онкомаркер СА 153

· УЗИ щитовидной железы

· Биохимический анализ крови – сахар, липидный спектр

3. В неотложных лечебных мероприятиях не нуждается. Плановая терапия включает:

· Прожестожель 2,5мг геля ежедневно на каждую молочную железу, в течение 3 мес.

· Коррекция менструального цикла в зависимости от результатов обследования: например, назначение в циклическом режиме препаратов прогестерона – дюфастон по 1 таблетке 2 раза в день с 14 по 25 день менструального цикла или утрожестана по 1 капсуле 2 раза в день с 17 по 26 день менструального цикла или Ременс по 15 кап 3 раза в день; комплекс поливитаминов и микроэлеменов для женщин (бьюти-табс).

4. Из условий задачи следует необходимость в консультации и обследовании пациентки маммологом, гинекологом, эндокринологом и терапевтом.

5. Тактически оправдано амбулаторное обследование и лечение под наблюдением маммолога и гинеколога.

6. Ошибки догоспитального этапа: Позднее обращение к врачу гинекологу, к маммологу; отсутствие наблюдения в женской консультации; отсутствие сведений о профилактических осмотрах и маммографии ранее.

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 4

Беременная Б., 27 лет, не работает, срок беременности 31 неделя, поступила в плановом порядке в приемный покой хирургии. Жалобы на периодическую боль в эпигастрии, изжогу, появляющуюся через 1,5-2 часа после приема пищи.

Из анамнеза: Боль в эпигастрии и изжогу отмечает два года (чаще весной и осенью), но не обследовалась и не лечилась, обходясь «домашними средствами».

Состоит на учете в женской консультации по поводу беременности, беременность вторая. Первая была прервана искусственным абортом по желанию пациентки 7 лет назад.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост = 168 см., масса тела = 74 кг. Кожный покров розовой окраски. Дыхание везикулярное, ЧД = 18 в 1 мин. Тоны сердца чистые, ритм правильный. Пульс = 96 в 1 мин., АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный.

Живот мягкий, безболезненный, увеличен за счет беременной матки. Дно ее на 6 см выше пупка. Матка при пальпации мягкая, положение плода продольное, предлежание головное, сердцебиение плода ритмичное, ясное, до 150 уд в 1 мин.

Результаты лабораторно-инструментального исследования:

ОАК: Эр. = 4,0*10¹²/л.; Hb = 130 г/л; Цв. пок. = 0,9; Лейкоциты = 10,6*10⁹/л: баз = 0%, эоз. = 1%, п/я = 4%, с/я = 68%; Лимфоциты = 20%; Моноциты = 6%. СОЭ = 29 мм/час.

ОАМ: Цвет - соломенно-желтый; Уд. плотность = 1014; Реакция – кислая; Белок = 0,033%; Сахар – отр.; Лейкоциты – единичные в поле зрения; Эпителий плоский = 2-3 в поле зрения.

УЗИ абдоминальное: Матка увеличена до 30-31 недель беременности, плод соответствует сроку гестации. Тонус миометрия не повышен. Плацента по задней стенке, 1 степени зрелости.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?

Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?

Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

Пример рекомендуемого содержания ответа:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: Язвенная болезнь, обострение: хроническая язва 12 п.к. Беременность 31 неделя. Головное предлежание.

Обоснование нозологической формы:

· Жалобы на периодическую боль в эпигастрии, изжогу, появляющуюся через 1,5-2 часа после приема пищи. Боли в эпигастрии отмечает два года, чаще весной и осенью.

· Беременность 31 неделя, головное предлежание – данные акушерского обследования и УЗИ.

2. Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования: ЭКГ, ФГДС, биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, трансаминазы, билирубин, щелочная фосфатаза, глюкоза); ИФА-исследование крови на наличие антител к пилорическому хеликобактеру.

3. Лечебные мероприятия должны включать: госпитализация в терапевтическое отделение для обследования и уточнения диагноза. Лечение язвенной болезни – консервативное, с коррекцией стандартных схем противоязвенной терапии, исходя из наличия беременности. (Противопоказано назначение ингибиторов протонной помпы и Н₂- гистаминоблокаторов, а также схем эрадикационной антибактериальной терапии). Обосновано назначение несистемных антацидов (например – Маалокс).

В коррекции состояния плода не нуждается.

4. Консультации смежных специалистов: акушера-гинеколога, гастроэнтеролога.

5. Тактические мероприятия: госпитализация больной в стационар (желательно в гастроэнтерологическое отделение) для выполнения необходимых исследований и определения объема лекарственной терапии.

6. Ошибки догоспитального этапа: позднее обращение больной к участковому врачу (2 года к врачу не обращалась).