Оцените возможные ошибки догоспитального этапа

Пример рекомендуемого содержания ответа

1. Диагноз заболевания и его обоснование: Кровотечение в постменопаузе. Рак эндометрия? Миома матки 8-9 недель беременности. Опухоль кишечника? Анемия 1 степени. Ожирение 1 степени.

Обоснование диагноза:

-Рак эндометрия? – принимая во внимание наличие кровянистых выделений в постменопаузе, рост фибромиомы в постменопаузе до 8-9 недель беременности (по УЗИ), наличие ожирения 1 степени (индекс массы тела = 32,2), которое ассоциируется с бесконтрольным синтезом эстрона в жировой ткани, складывается впечатление о возможности развития злокачественного процесса в эндометрии. В то же время, обнаружение в гипогастрии образования размером 8х8 см., ощущение неполного опорожнения кишечника и учащенное мочеиспускание, требует исключения опухолевого процесса в кишечнике.

2. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф.диагностики необходимо выполнить следующие исследования: влагалищное исследование, ректовагинальное исследование, пальцевое ректальное исследование, ректороманоскопию, колоноскопию, цистоскопию. УЗИ органов малого таза и брюшной полости, возможно КТ органов брюшной полости. гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание с проведением гистологического исследования, микроскопию влагалищного мазка, онкоцитологическое исследование с шейки матки

Лабораторные исследования: группа крови, биохимический анализ крови (сахар крови, трансаминазы, липидный спектр, сывороточное железо, ОЖСС), онкомаркеры, микрореакция на RW, исследование в крови маркеров гепатитов С, В; ВИЧ.

3. Лечебные мероприятия:

ü Диета с ограничением животных жиров и легко усвояемых углеводов.

ü Лечение анемии после уточнения её причины.

4. Необходима консультация специалистов: гинеколога, уролога, проктолога, терапевта.

5. Тактически для проведения диф. диагностики между раком прямой кишки и раком эндометрия оправдано обследование в амбулаторных условиях: гистероскопия, МРТ ,\ раздельное лечебно-диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием материала из полости матки и цервикального канала. Дальнейшая тактика определяется результатом гистологического исследования. Определение стадии процесса, исследование мочевого пузыря на предмет новообразования или метастазов. Определение вида опухоли и чувствительности к лучевой и химиотерапии. Подготовка больной к плановому оперативному вмешательству. Определение риска и объема оперативного вмешательства. При подтверждении злокачественного процесса - резекция прямой кишки с анастомозом или низведением или создание искусственного заднего прохода, в зависимости от локализации опухоли. Наблюдение онкологом.

6. Ошибки догоспитального этапа: Больная не осматривалась гинекологом более года, а участковый врач не внимательно отнесся к пациентке (либо больная не предъявляла жалоб на дискомфорт со стороны кишечника) и вовремя не отправил на консультацию к гинекологу и онкологу.

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 2

Беременная Б., 27 лет, не работает, поступила в плановом порядке в приемный покой хирургии. Жалобы на скудные кровянистые выделения из прямой кишки при акте дефекации и появление узлов в области заднего прохода после дефекации и при тяжелой физической нагрузке.

Из анамнеза: Подобное состояние отмечает два года. В последнее время отмечает самопроизвольное выпадение узлов, которые вынуждена самостоятельно вправлять. Последние 2-3 недели после дефекации появляется кровь.

Состоит на учете по поводу беременности (срок беременности 31 неделя), беременность вторая. Первая была прервана искусственным абортом по желанию пациентки 7 лет назад. Диурез в норме, моча светло-желтая.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост = 156 см., масса тела = 74 кг. Кожный покров бледно-розовой окраски. При осмотре области ануса «на 6 и 11 часах» два геморроидальных узла, поверхность эрозирована, узлы мягкие, на момент осмотра кровотечения нет. Дыхание везикулярное, ЧД = 18 в 1 мин. Тоны сердца чистые, ритм правильный, пульс = 96 в 1 мин. АД = 120/70 мм рт.ст. Язык влажный.

Живот мягкий безболезненный, увеличен за счет беременной матки. Дно ее на 6 см выше пупка. Матка при пальпации мягкая, положение плода продольное, предлежание головное; сердцебиение плода ритмичное, приглушено, до 170 уд в 1 мин.

Результаты лабораторно-инструментального исследования:

ОАК: Эр. = 4,0 *10¹² /л; Hb = 120 г/л; Цв.пок. = 0,9; Лейкоциты = 9,6 *10⁹/л: баз. = 0%, эоз. = 1%, п/я = 4%, с/я = 68%; Лимфоциты = 20%; Моноциты = 6%. СОЭ = 29 мм/час.

ОАМ:Цвет - соломенно-желтый; Уд. плотность = 1014; Реакция - кислая; Белок = 0,033%; Сахар - отр.; Лейкоциты - ед. в п/зрения; Эпителий плоский = 2-3 в п/зрения.

УЗИ абдоминальное: свободная жидкость в брюшной полости не определяется, матка увеличена до30-31 недель беременности, плод соответствует сроку гестации. Тонус миометрия не повышен.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условиях задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?

Требуются ли дополнительные консультации смежных специалистов?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?