Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: Бронхиальная астма, обострение средней степени тяжести. Беременность 25 нед. Хроническая гипоксия плода?

Обоснование диагноза основного заболевания: Данные анамнеза: страдает бронхиальной астмой 5 лет, последний год -неконтролируемая БА (более 2 дневных приступов удушья в неделю, ночные симптомы, постоянная потребность в беротеке) на фоне базисной терапии ингакортом. В настоящий момент клиника обострения средней степени тяжести в результате передозировки беротека (использовала его 12 раз за сутки). Клинические критерии: затянувшийся приступ удушья, кашель с отделением скудного вязкого секрета, участие в дыхании вспомогательных мышц, речь отдельными фразами из-за одышки. Физикальные данные: положение ортопноэ, цианоз кожи лица, громкое дыхание, «дистанционные» хрипы, ограничение экскурсии грудной клетки, экспираторная одышка, тахипное ЧД = 32 в 1 мин., отсутствие сердечной тупости,ослабленное дыхание, диффузные высокотональные хрипы на выдохе, глухие тоны сердца, тахикардия 120 уд/мин и гипотония (АД = 100/60 мм рт.ст.). Лабораторно-инструментальные признаки обострения бронхиальной астмы: эозинофилия крови (12%), обнаружение в мокроте: спиралей Куршмана, кристаллов Шарко-Лейдена., признаки гиперкапнии: рО₂ = 60 мм рт.ст., рСО₂ = 60 мм рт.ст. ЭКГ- признаки перегрузки правых отделов сердца, диффузных изменений миокарда (инверсия зубца Т_{III, V1-2}.)

О хронической гипоксии плода свидетельствует повышенная двигательная его активность, тахикардия до 170 уд/мин.

2. Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

Рентгенография грудной клетки в двух проекциях: .При бронхиальной астме имеются признаки эмфиземы, «зияние» средостения..

Пикфлоуметрия: после приема бета-агониста короткого действия - отражает ограничение скорости прохождения воздуха при максимальном выдохе за счет бронхообструкции и степень обратимотси последней (у данной больной может составлять  60-80 % от должных значений).

Насыщение крови кислородом на воздухе (SaO₂) _- отражает степень гипоксии, (у данной больной может составлять 91-95%)

УЗИ плода и/или доплерометрия маточно-плацентарных сосудов - для оценки состояния внутриутробного плода.

 3. Неотложные лечебные мероприятия должны включать:

• Неотложная госпитализация в отделение реанимации или интенсивной терапии
• Постоянная ингаляция увлажненного кислорода
• Небулайзерная терапия: ингаляции 1-2 г фенотерола (20-40 капель) или 5-10 мг сальбутамола, или 2-4 мл раствора беродуала на физиологическом растворе в течение 1-го часа.
•  Ингаляции повторять через 6 ч до 4 раз в сутки через небулайзер с кислородом: 0,5-1 г фенотерола (10-20 капель) или 2,5-5 мг сальбутамола, или 1,5-1 мл раствора беродуала на физиологическом растворе.
• ГКС- преднизолон 6 мг/кг/сут парентерально или 0,75-1 мг/кг в сутки внутрь
• Раствор будесонида 2-10 мг через небулайзер с кислородом 2 раза в сутки
• При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 6 часов- эуфиллин до 720 мг/сут в/в капельно

4. Показания к консультации терапевта/пульмонолога : неэффективность проводимой терапии; наблюдение гинеколога в динамике. С целью улучшения внутриутробного состояния плода показан курс метаболической терапии (глюкоза с аскорбиновой кислотой в/в, панангин, курантил и т.п.).

5. Тактически оправдана госпитализация больной в стационар (после РАО или ПИТ в пульмонологическое отделение/ отделение патологии беременных).

6. Ошибкой догоспитального этапа является отсутствие наблюдения терапевтом в женской консультации, а также пульмонологом по месту жительства для достижения контролируемого уровня БА: адекватно подобранная доза ингаляционными ГКС предотвращает развитие обострений БА при беременности: Отсутствовал контроль ФВД. Неконтролируемое использование беротека (до 12 раз за сутки), что привело к бронхообструкции.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 3

Беременная Д., 25 лет, инженер, доставлена в родильный дом машиной «Скорой медицинской помощи» из женской консультации, где состоит на учёте по поводу беременности (срок беременности 25 нед). При очередном посещении пожаловалась на слабость, утомляемость, одышку при ходьбе до 500 м, подъеме на 3 этаж, отеки на ногах, сердцебиения, перебои в работе сердца, периодические боли внизу живота и пояснице в течение суток.

Из анамнеза: С детства отмечала частые ангины на фоне хронического тонзиллита. С наступлением беременности стала отмечать одышку, сердцебиения. Около 2-х недель назад появились отеки, слабость, субфебрильная температура.

Объективно: Состояние средней тяжести. Температура тела = 37,5°С. На щеках румянец с цианотичным оттенком. Отеки до верхней трети голеней. В легких: дыхание везикулярное, чистое. ЧД = 28 в 1 мин. Верхняя граница сердца в 3 межреберье. На верхушке 1 тон громкий, хлопающий, после 2 тона имеется дополнительный тон. Выслушивается протодиастолический шум, усиливаясь в положении больной на левом боку. Над легочной артерией акцент и расщепление 2 тона. Ритм сердца правильный. ЧСС = 98 уд/мин. АД = 130/80 мм рт.ст.

Живот увеличен за счет беременной матки. Дно ее на 2 см выше уровня пупка. Матка при пальпации тонизируется, положение плода продольное, предлежание определить трудно, сердцебиение плода ритмичное, приглушено, до 140 уд в 1 мин.

Результаты лабораторно-инструментального обследования

ОАК:Эритр.= 3,85 х 10¹²/л, Нb = 115 г/л, цв. пок. = 0,7. Лейкоциты = 15,8 х 10⁹/л: пал. = 4%, сегмент. = 64%, эозин. = 2 %, лимф. = 28%, моноциты = 2%. СОЭ = 40 мм/час.  

ЭКГ: ритм синусовый, 100 в 1 мин. R_III>R_II>R_I. Угол α > 90°, P_I,II широкий, двугорбый, R _I,II высокий, ST снижен, Т_V1 отрицательный и неравносторонний, глубокий зубец S_V6.

Биохимический анализ крови: Общий белок = 65 г/л: альбумины = 51%, глобулины = 49%: альфа-1 глобулины = 6%, альфа-2-глобулины = 15%, бета-глобулины = 10%, гамма-глобулины = 18%. АСЛО = 650 ед, стрептококковый антиген = 1:200, серомукоид = 0,3 г/л., СРБ = 40 г/л, фибриноген = 9 г/л.

ЭхоКГ: правое предсердие увеличено в размерах. Створки митрального клапана утолщены, снижена амплитуда диастолического открытия передней митральной створки. Диаметр митрального отверстия = 2 см². Давление в легочной артерии 70 мм рт.ст. Признаки трикуспидальной регургитации 1 ст.

УЗИ матки и плода: плод соответствует сроку гестации, плацента определяется на задней стенке матки, 1 степени зрелости. Сегментарные сокращения миометрия.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики. Дать убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?

Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?