Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: Острая ревматическая лихорадка, активность 3-й степени, острое течение. Первичный ревмокардит, митральный стеноз легкой степени тяжести. Относительная трикуспидальная недостаточность с регургитацией 1 ст. ХСН III ф. класс по NYHA, IIА стадия по Василенко-Стражеско. Хронический тонзиллит. Беременность 25 нед. Угроза прерывания беременности.

Обоснование диагноза основного заболевания: Наличие в анамнезе многократных ангин на фоне хронического тонзиллита при беременности явилось поводом для активизации бета-гемолитического стрептококка группы А с развитием клиники острой ревматической лихорадки, острого течения. Активность 3 степени подтверждается лихорадкой, развитием выраженного экссудативного компонента воспаления ревмокардита (вальвулита с формированием стеноза митрального клапана), лабораторными признаками:: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ=40 мм/ч, значительное увеличение острофазовых белков, диспротеинемия с преобладанием альфа-2-глобулинов, высокие титры АСЛ-О. Признаки митрального стеноза 1 степени: смещение верхней граница сердца в 3 межреберье, аускультативные признаки: 1 тон громкий, хлопающий, после 2 тона имеется дополнительный тон на верхушке, протодиастолический шум, усиливаясь в положении больной на левом боку, акцент и расщепление 2 тона над легочной артерией (признак легочной гипертензии); ЭхоКГ-признаки: гипертрофия правого предсердия, утолщение и снижение амплитуды диастолического открытия передней митральной створки; уменьшение диаметра митрального отверстия = 2 см². Признаки легочной гипертензии- давление в легочной артерии 70 мм рт.ст. Признаки относительной трикуспидальной недостаточности с регургитацией 1 ст. ЭКГ-признаки: гипертрофия правого предсердия, метаболические нарушения в миокарде.

Обоснование ХСН III ф. класс по NYHA, IIА стадия по Василенко-Стражеско: слабость, утомляемость, одышка при ходьбе до 500 м, подъеме на 3 этаж, отеки на ногах, сердцебиения, перебои в работе сердца.

Угроза прерывания беременности: периодические боли внизу живота и пояснице, по УЗИ- сегментарные сокращения миометрия.

2. Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

• Бактериологическое исследование: выявление в мазке из зева бета-гемолитического стрептококка
• Серологическое исследование: выявление повышенных титров АСК, АСГ- подтверждение этиологии заболевания
• Фонокардиография- динамика сердечных шумов для контроля за течением кардита

3. Неотложные лечебные мероприятия должны включать:

• Госпитализация в терапевтический стационар/ отделение патологии беременных специализированного по кардиопатологии роддома.
• Постельный режим на 2-3 недели
• Диета, богатая витаминами и белком с ограничением поваренной соли 1-3 г и жидкости 1,5 л в день
• Бензилпенициллин 1 млн. ЕД 4 раза в день, в/м, в течение 10 дней
• НПВС: вольтарен 0,3 г/ сут до нормализации показателей воспалительной реакции
• Гипотиазид 12,5 мг утром, натощак
• Токолитическая терапия ß-адреномиметиками: внутривенное капельное введение партусистена 5 мг

4. Показания к консультации

• Терапевтом/ревматологом/кардиологом: для контроля эффективности проводимой терапии; наблюдение акушером-гинекологом.

• Консультация ЛОР-врачом - для решения вопроса о тонзилэктомии.

5. Тактические мероприятия – решение вопроса о прерывании беременности, активный ревматический процесс является противопоказанием для пролонгирования беременности. Вопрос о сроке и методе родоразрешения должен определяться консилиумом.

6. Ошибкой догоспитального этапа является отсутствие консультации ЛОР-врачом для выяснения степени декомпенсации хронического тонзиллита и его лечения с целью первичной профилактики ревматического процесса с использованием пенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота 1,875 г/сут в 3 приема внутрь) в течение 10 дней.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 4

Беременная Д., 24 лет, срок беременности 18 нед., аспирант УрГУ, доставлена в родильный дом машиной «Скорой медицинской помощи» из женской консультации. При плановом посещении пожаловалась на тупые головные боли, слабость. Врач констатировал наличие отеков голеней и лица, повышение АД до 170/100 мм рт.ст. и вызвал бригаду СМП. 

Из анамнеза: Беременность первая. При сроке беременности 13 нед. перенесла острую ангину. Лечилась амбулаторно ампициллином, фарингосептом, полосканиями ротоглотки настоем ромашки и шалфея. В 15-летнем возрасте перенесла «какое-то заболевание почек». Были боли в пояснице. Лечилась в ЦРБ. В дальнейшем на учете не состояла, но помнит, что в течение нескольких месяцев были отеки лица по утрам. В детстве и юности частые ОРВИ, ангины.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Температура тела = 38,1°С. Лицо одутловато, кожные покровы бледные. Пастозность век, отеки голеней (до верхней трети) и передней брюшной стенки. Пульс = 84 в 1 мин. АД = 170/100 мм рт. ст.

Живот увеличен за счет беременной матки. Дно ее на середине между пупком и лоном. Матка при пальпации мягкая, в нормотонусе.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК:  Эр. = 3,2 х 10¹²/л., Нb = 95 г/л. Лейкоциты = 9 х10⁹/л. СОЭ = 42 мм/час.

ОАМ:цвет - сол-желт., уд. плотность = 1025; реакция - щелочная, белок = 1,5 г/л. Лейкоциты и плоский эпителий - ед. в п/зр., эритроциты - до 30 в п/зр. Цилиндры (гиалиновые) = 3-5 в п/зр

Анализ мочи по Нечипоренко: Лейкоциты = 2500 в 1 мл., эритр. = 15000 в 1 мл., цилиндры гиалиновые - до 20 в п/зр.

УЗИ матки и плода: плод соответствует сроку гестации, плацента доходит до внутреннего зева, определяется на задней стенке матки. Тонус миометрия не повышен.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики. Дать убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?

Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?