Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: Внебольничная пневмония в нижней доле справа, средней степени тяжести. ДН 1 ст. Беременность 17 нед. Центральное предлежание плаценты.

Обоснование диагноза основного заболевания: Начало заболевания после переохлаждения и перенесенной аденовирусной инфекции (катаральные явления, симптомы интоксикации, субфебрильная лихорадка) явилось предрасполагающим фактором для присоединения бактериальной инфекции и развития внебольничной пневмонии. Критерии диагноза пневмонии: клинические признаки: на фоне сохраняющегося симптома интоксикации отмечается повторный подъем температуры до фебрильных цифр, кашель со слизисто-гнойной мокротой, боль в грудной клетке справа при кашле, физикальные признаки: притупление перкуторного звука под правой лопаткой, где на фоне жесткого дыхания выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, исчезающие после кашля, признаки дыхательной недостаточности: одышка(ЧД = 28 в 1 мин), тахикардия (ЧСС = 100 уд/мин) и гипотония (АД = 105/70 мм рт.ст.), лейкоцитоз с умеренным с палочкоядерным сдвигом (Лейкоциты = 12,8 х 10⁹/л: пал. = 6%, сегмент. = 73%), ускорение СОЭ до 22 мм/ч.

В пользу предлежания плаценты свидетельствуют данные УЗИ матки: полное перекрытие внутреннего зева.

2. Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

Рентгенография грудной клетки в двух проекциях: для подтверждения наличия очаговой инфильтрации легочной ткани, уточнения локализации и распространенности процесса.

Биохимический анализ крови-мочевина, креатинин, электролиты, аминотрансферазы для функциональной оценки состояния печени и почек, т.к. предстоит терапия антибактериальными препаратами

3. Неотложные лечебные мероприятия должны включать:

• Ранняя антибиотикотерапия в первые 8 ч от постановки диагноза пневмонии.
• При неосложненной пневмонии предпочтение отдается оральным формам препаратов.
• С учетом аллергоанамнеза при беременности препаратами выбора являются: амоксициллин/клавулановая кислота 0,375 г 3 раза внутрь, или макролиды (сумамед 0,5 г однократно в 1-й день, 0,25 г однократно 2-5-й дни внутрь)., цефалоспорины (цефтриаксон 1-2 г в/в или в/м 1 раз в сутки). Помнить о перекрестной аллергии к пенициллинам и цефалоспоринам.
• Курс лечения 7-10 дней.
• Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии проводится через 48-72 ч от начала лечения.
• Критерии достаточности антибактериальной терапии: температура < 37,5⁰С, отсутствие интоксикации, отсутствие дыхательной недостаточности (ЧСС менее 20 в мин), отсутствие гнойной мокроты, снижение числа лейкоцитов менее 10 х 10⁹/л: нейтрофилов менее 80%, отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.

4. Показания к консультации терапевтом/пульмонологом: неэффективность стартовой антибактериальной терапии, неразрешающаяся пневмония; наблюдение гинекологом в динамике.

5. Тактические мероприятия: оправдана госпитализация больной в стационар в отделение интенсивной терапии(в пульмонологическое отделение/отделение патологии беременных). Рентгенологический контроль осуществляется через 3 недели. Параллельно с лечением пневмонии проводится курс профилактики невынашивания беременности (инфузии сернокислой магнезии, спазмолитики).

Учитывая центральное предлежание плаценты после купирования пневмонии показано наложение шва на шейку матки в условиях отделения иатологии беременности малых сроков.

6. Ошибкой догоспитального этапа является отсутствие обращения за медицинской помощью пациенткой, самолечение.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 2

Больная К., 30 лет, бухгалтер, беременность 25 нед., доставлена в родильный дом машиной «Скорой медицинской помощи» из дома. Жалуется на приступы удушья с затруднением выдоха, чувство стеснения в груди, надсадный кашель с трудно отделяемой слизистой мокротой в небольшом количестве.

Из анамнеза: Страдает бронхиальной астмой в течение 5 лет. Последний год приступы удушья отмечала 2-3 раза в неделю, ночные эпизоды удушья - 2 раза в месяц. Находилась на постоянной терапии (ингакорт 400 мкг/сут, беротек). Прошлую ночь практически не спала из-за удушья, использовала беротек 12 раз. Вызвала бригаду СМП.

Объективно: Состояние тяжелое. Занимает вынужденное сидячее положение. Лицо цианотичное, с выражением страха. В акте дыхания принимают участие мышцы грудной клетки, шеи, плечевого пояса. При разговоре говорит отдельными фразами. Дыхание шумное, свистящее, хриплое, слышимое на расстоянии. Грудная клетка расширена, почти не смещается при дыхании. Вдох в 3 раза длиннее выдоха. ЧД = 32 в 1 мин. Перкуторный звук коробочный, сердечная тупость не определяется. Дыхание ослабленное, диффузные высокотональные хрипы на выдохе. Тоны сердца глухие, 120 уд/мин. АД = 100/60 мм рт.ст.

Живот увеличен за счет беременной матки. Дно ее на 2 см выше уровня пупка. Матка при пальпации мягкая, в номотонусе, сердцебиение плода, приглушено, до 170 уд в 1 мин. Двигательная активность плода повышена.

Результаты лабораторно-инструментального обследования

 ОАК:Эритр. = 4,85 х 10¹²/л, Нb = 135 г/л, Цв. пок. = 0,8. Лейкоциты = 9,8 х 10⁹/л: пал.= 1%, сегмент.= 64%, эозин.= 12 %, лимф.= 18%, моноциты = 5%. СОЭ = 15 мм/чac.   

ЭКГ:ритм синусовый, 100 в 1 мин., R_III>R_II>R_I. Угол α > 90°. P_{II,III, AVF} - высокий, S_I > R_I, R_V5 = S_V5; инверсия зубца Т_{III, V1-2}.

Анализ мокроты: слизистая, БК-отриц.; спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена - единичные в поле зрения.

Газовый состав крови: рО₂ = 60 мм рт.ст., рСО₂ = 60 мм рт.ст.,

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дать убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?

Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?