Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

Какие рекомендации по изменению образа жизни должны быть даны пациентке?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?

Оцените возможные ошибки ведения пациентки в предшествующие годы.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: «Постменопауза 21 год. Атрофический вагинит. Недержание мочи. Слабость мышц тазового дна: цистоцеле. Постменопаузальный остеопороз, осложнённый переломом дистального отдела предплечья.

Обоснование нозологической формы: У больной имеются факторы риска остеопороза: позднее начало и раннее прекращение репродуктивного периода, постменопауза, низкая масса тела и низкий рост, перелом бедра у матери. Клинические проявления осложнённого остеопороза – перелом предплечья и признаки переломов позвонков (боль в грудной клетке, уменьшение роста, усиление кифоза).

Обоснование недержания мочи: жалобы на нарушение процесса мочеиспускание.

Обоснование атрофического вагинита: бледность слизистой с инъекциией сосудов, заращение наружного зева, ранимость слизистой при осмотре в зеркалах.

2. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики требуется дополнительное обследование:

Для уточнения степени урогенитальной атрофии: кольпоскопия, мазок на КПИ, индекс Барлоу (индекс вагинального здоровья).

Для объективизации переломов тел грудных позвонков: рентгенография грудного отдела позвонончика.  

Для контроля эффективности терапии остеопороза: рентгеновская денситометрия проксимального отдела бедра, определение уровня остеокальцина, N-концевого телопептида, щелочной фосфатазы.

Для исключения вторичного остеопороза: определение уровня общего и ионизированного кальция крови, паратгормона, уровня витамина Д в крови.

Для уточнения характера недержания мочи: исследование уровня сывороточного железа и ОЖСС (исключить латентный его дефицит), консультация урологом.

Для уточнения причины и характера гипертрофии ЛЖ:УЗИ сердца.

3. Лечебные мероприятия, исходя из условия задачи и диагноза, должны включать:

· Диета № 15: обязательное включение в рацион ежедневно кисломолочных продуктов, морская рыба не реже 3 раз в неделю, ограничение простых углеводов, алкоголя, поваренной соли.

· Постепенное увеличение циклических аэробных физических нагрузок. Избегать сгибания позвоночника. Обучение в школе больных остеопорозом.

· Учитывая суточную потребность в кальции в 1500 мг, дополнительно к диете необходимо назначить комбинированный препарат кальция и витамина D3 (кальций- D3-Никомед-форте или Натекаль-D3) по 1 таб. 2 раза в день во время еды.

· Обязательно также назначение антирезорбтивной терапии: бисфосфонатов (алендронат 70 мг в неделю, ибандронат 150 мг в месяц внутрь или ибандронат 3 мг внутривенно 1 раз в 3 месяца или золендронат 5 мг внутривенно капельно1 раз в год) или ранелат стронция (2,0 г ежедневно).

· Для уменьшения боли в спине показано постоянное ношение корсета и применение кальцитонина лосося в виде назального спрея (200 МЕ в сутки).

· Интравагинальные формы эстриола: крем или свечи до достижения клинического эффекта и далее постоянно на протяжении жизни в поддерживающей дозе

· Гимнастика для мышц тазового дна, возможно с использованием

· В плановом порядке после нормализации состояния слизистой влагалища решить вопрос об оперативном лечении – пластика передней и задней стенки влагалища и промежности, изменение анатомического расположения мочеиспускательного канала (например, TVT).

4. Из условий задачи следует необходимость совместного ведения больной терапевтом, урологом и гинекологом с привлечением консультативной помощи врача ЛФК.

5. Тактически оправдано диспансерное наблюдение участковым терапевтом, урологом и гинекологом-эндокринологом женской консультации. При наличии переломов позвонков – показана пункционная кифопластика

6. Ошибкой догоспитального этапа можно считать позднее обращение больной к участковому врачу.

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 4

Пациентка Х., 25 лет, кондуктор, обратилась в женскую консультацию на 32 неделе беременности по поводу боли и отчётности в правом коленном, левом голеностопном и 2,3 плюснефаланговых суставах правой стопы.

Из анамнеза: Менархе в 12 лет, цикл установился сразу, по 5 дней через 28 дней. Настоящая беременность 3, первая закончилась абортом, вторая – выкидышем на 12 неделе. До наступления настоящей беременности не обследовалась и не лечилась. В консультации наблюдается с 8 недель беременности. Три недели назад имела контакт с новым половым партнёром, после чего отмечала боли и рези при мочеиспускании в течение недели.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожа смуглая, на стопах – гиперкератоз. Подкожная клетчатка выражена слабо, равномерно. Пальпируется эластичный безболезненный перешеек щитовидной железы. Пульс = 74 в 1 мин в покое. АД 120/70 мм рт. ст. Температура тела = 36,2°С. Масса тела 49 кг, рост 152 см. Правый коленный и левый голеностопный суставы отёчны, болезненны при пальпации, кожа над ними не изменена; 2 и 3 плюснефаланговые суставы справа – отёчны, болезненны и синюшны. Болезненна пальпация ахилловых сухожилий.

Живот овоидной формы, увеличен соответственно 32 нелелям беременности, положение плода продольное, Головко высоко над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное ритмиченое 144 уд/мин.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК:  Эр. = 4,2 х 10¹²/л., Нb = 125 г/л. Лейкоциты = 9,4 * 10⁹/л, СОЭ = 42 мм/час. Кардиолипиновая реакция отрицательна.

ОАМ:Уд. плотность = 1025; белок – следы. Лейкоциты сплошь в п/зр., эритроциты до 30 в п/зр.

Мазок из уретры: методом иммунофлюоресценции выявлена Chlamydia trachomatis. .

УЗИ матки и плода: плод соответствует сроку гестации, плацента полностью перекрывает внутренний зев, определяется на передней и задней стенке матки. Тонус миометрия не повышен.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики и дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?

Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?