Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?  

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе обсеменения, МБТ (+), осложненный спонтанным пневмотораксом справа.

Диагноз сформулирован на основании анамнестических данных, клинико-рентгенологической картины и обнаружения кислотоустойчивых бактерий в мокроте.

2. Проведение неотложных лечебных мероприятий в специализированном легочно-хирургическом отделении с последующим назначением курса противотуберкулезной химиотерапии. Стационарное лечение в условиях противотуберкулезного диспансера до абациллирования, продолжение лечения в санатории или амбулаторно.

3. Расширенная микробиологическая диагностика: люминисцентная микроскопия, исследование мокроты методом полимеразной цепной реакции, посев мокроты на питательные среды с определением лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам, ВАСТЕС, посев мокроты на неспецифическую патогенную микрофлору и грибы. Углубленная лучевая диагностика (томография, в т.ч. компьютерная).

4. Учитывая наличие фиброзных каверн и обнаружение кислотоустойчивых бактерий при бактериоскопии, можно сделать вывод об обильном бактериовыделении и, как следствие, положительных результатах посевов на МБТ, обнаружении ДНК МБТ методом полимеразной цепной реакции. При этом высока вероятность обнаружения лекарственной устойчивости (туберкулезный контакт в местах заключения).

5. Консультация фтизиохирурга для решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства. Перед назначением противотуберкулезной химиотерапии необходимы консультации специалистов (невролог, окулист, отоларинголог) для исключения противопоказаний к применению химиопрепаратов.

6. Введение дренажной трубки (во втором межреберье по срединно-ключичной линии или в четвертом-шестом по средне-подмышечной линии). Дренаж соединяют с сифонной системой (с подводными замками), действующей как однонаправленный клапан, или аппаратом вакуумного отсасывания. Назначение анальгетиков, противокашлевых средств центрального действия, антибактериальной терапия для профилактики эмпиемы. При неэффективности дренирования - плевроскопия (торакоскопия).

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 2

Больной С., 20 лет, не работаеющий. Госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на резкую слабость, профузные поты, головную боль, озноб, подъем температуры тела до 39,7⁰ С, выраженную одышку, сухой надсадный кашель.

Из анамнеза: Заболел остро 10 дней назад: появилось общее недомогание, снижение аппетита, ночная потливость, субфебрильная температура тела, сухой кашель. В течение 1,5 недель симптомы нарастали: температура тела повысилась до 39-40⁰ С, усилилась потливость, появилась выраженная одышка, надсадный кашель. Длительный контакт с больным открытой формой туберкулеза отцом. В течение 1 года принимает наркотики (героин). Последняя ФЛГ более 2 лет назад.

Объективно:состояние тяжелое. Температура тела = 39,7 ⁰ С. Кожа бледная, цианотичная. Перкуторно – тимпанический легочный звук. Аускультативно – дыхание везикулярное, ослабленное, выслушиваются единичные сухие хрипы. ЧД = 25 в 1 мин. Тоны сердца приглушены. ЧСС = 94 в 1 мин. АД = 130/80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, пальпируются печень и селезенка. Размеры печени и селезенки по Курлову 13,5 х 10 х 9 см и 10,5 х 8,5 см соответственно. Поколачивание в проекции почек безболезненно с обеих сторон.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Hb = 98 г/л, Эр. = 3,2 х 10¹²/л, Le = 11,4 х 10⁹/л: баз. = 0%, эоз. = 1%, пал. = 15%, сегм. = 65%, лимф. = 9%, мон. = 10%. СОЭ = 40 мм/ч.

ОАМ:цвет – сол.-желт., уд. плотность = 1006, реакция – слабо кислая. Белок = 0,066 г/л. Сахар – отрицат. Лейкоциты = 4-6 в п/зр. Эритроциты = 2-3 в п/зр.

Бактериоскопия мокроты по Цилю-Нильсену:кислотоустойчивые бактерии необнаружены.

Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л:отрицательная.

Рентгенологическое исследование легких:отмечается диффузное понижение прозрачности легочных полей с нечеткостью (смазанностью) легочного рисунка. Определяются множественные мелкие, округлой формы, не сливающиеся между собой однотипные очаговые тени, расположенные по всем легочным полям. Интенсивность очагов малая, контуры нечеткие. Корни легких «обрублены».

Сформулируйте диагноз, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?

Какие дополнительные лабораторные и /или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики.

Какие результаты в дополнительных исследованиях могут ожидаться, исходя из условий задачи?

Необходимость в каких лечебных мероприятиях (характер режима, питания, назначение лекарственных препаратов) вытекает из условия задачи и диагноза?