Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены исходя из условия задачи и диагноза?

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: «Ботулизм пищевой, тяжёлое течение».

Обоснование нозологической формы:Острое начало заболевания с появления диспепсического синдрома, появление неврологических расстройств «сверху-вниз» - офтальмопаралитический, далее бульбарный, далее асфиксический синдромы, отсутствие повышения температуры тела, реализация алиментарного пути фекально-орального механизма передачи инфекции – употребление в пищу консервированные продукты питания (грибы, овощи).

Обоснование степени тяжести: Короткий инкубационный период (менее суток). Быстрое прогрессирование заболевания – на 2 сутки развитие поражения дыхательной мускулатуры. Явления дыхательной недостаточности, обусловленные неврологическими расстройствами, без выявления физикальными методами течения пневмонии.

2. В эпиданамнезе необходимо уточнить следующее:

Название грибов, кто собирал и готовил (с целью исключения отравления несъедобными грибами). Если известно, то уточняется способ обработки продукта перед консервированием (термическая обработка), анаэробные условия консервирования (приготовления продукта питания). Состояние лиц, употреблявших данный продукт. Степень алкоголизации, для исключения абстинентного синдрома. Неврологический статус (нервные заболевания, наблюдение у невролога в анамнезе).

3. Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования

· До введения противоботулинической сыворотки взятие крови, мочи и промывных вод желудка для биологической пробы

· Рентгенологическое исследование органов грудной клетки для исключения аспирационной пневмонии

· Посев промывных вод желудка, рвотных масс на анаэробные питательные среды (Китта-Тароцци, бульон Хоттингера) для выявления возбудителя.

· РНГА, реакция преципитации в геле

4. Из условий задачи следует необходимость экстренной консультации реаниматолога.

5. Тактически необходим перевод больного в неотложном порядке в отделение реанимации и интенсивной терапии для обеспечения респираторной поддержки и проведения специфической этиотропной терапии. Показан перевод больного на управляемую искусственную вентиляцию лёгких. Лица, употреблявшие один продукт с больным, подлежат осмотру врача-инфекциониста. Обследуются продукты питания на ботулотоксин и выявление возбудителя.

6. Неотложные лечебные мероприятия, исходя из условия задачи и диагноза, должны включать:

· Промывание желудка (выбор зондового способа) до чистых промывных вод (сперва кипячёной водой, затем 2-5% раствором натрия гидрокорбаната)

· Скорейшее введение противоботулинической антитоксической сыворотки (поливалентной или моновалентной типов А, В и Е). Введение 4 лечебных доз сыворотки (2 дозы – внутривкнно, 2 – внутримышечно), Одна лечебная доза ПБС типа А составляет 10000 МЕ, типа В – 5000 МЕ, типа Е – 10000 МЕ.

· Обязательное введение гормонов (преднизолон – 1-1,5 мг/кг массы тела, внутривенно)

· Назначение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин, тавегил, кларотадин), преимущественно внутривенное введение

· Перевод больного на ИВЛ

· Высокие очистительные клизмы (ежедневно), солевые слабительные. 

· Назначение антибактериального препарата: для профилактики развития аспирационной пневмонии.

· Применение пероральных сорбентов: активированный уголь, полифепан.

· Назначение гуанидина-гидрохлорида по 15-35 мг/кг/сут (с целью улучшения синаптической проводимости).

ФТИЗИАТРИЯ

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 1

Больной К., 29 лет, автослесарь, обратился к участковому терапевту с жалобами на осиплость голоса, общую слабость, подъем температуры тела до 38⁰ С.

Из анамнеза: В течение 4 месяцев отмечает общую слабость, утомляемость, ночную потливость, снижение массы тела, периодическое повышение температуры до 37,4 – 38⁰ С преимущественно в вечернее время. Осиплость голоса появилась в течение последней недели. Туберкулезом ранее не болел, контакт с больными туберкулезом отрицает.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост = 175 см., вес = 60 кг. Кожный покров бледный. При перкуссии легких – легочный звук. Аускультативно - дыхание везикулярное, жесткое, в верхних отделах, единичные сухие хрипы в межлопаточном пространстве. ЧД = 18 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 72 в 1 мин. АД = 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Размеры печени и селезенки по Курлову: 9,5 х 8 х 7 см и 6/4 см соответственно. Поколачивание в проекции почек безболезненно.

Результаты амбулаторного обследования:

ОАК: Hb = 128 г/л, Эр. = 3,93 х 10¹²/л, Le = 8,4х10⁹/л: баз. = 0%, эоз. = 1%, пал. = 7%, сегм. = 69%, лимф. = 19%, мон. = 4%, СОЭ = 27 мм/ч.

ОАМ:цвет – сол.-желт., уд. плотность = 1015, реакция – слабо кислая. Белок = 0,066 г/л. Лейкоциты = 15-20 в п/зр, эритроциты = 10-15 в п/зр.

Биохимическое исследование крови:общий белок = 78 г/л: альбумины = 47%, глобулины = 53% (альфа-1 = 7%, альфа-2 = 9%, бета = 13%, гамма = 24%).

Рентгенологическое исследование легких:в обоих легких по всем легочным полям преимущественно в верхних отделах определяются очаговые тени малой и средней интенсивности с нечеткими контурами. В подключичной области слева очаговые тени сливаясь между собой, образуют фокус с просветлением в центре.

Сформулируйте диагноз, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/ или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?

Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.