Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?  

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе двустороннего обсеменения, МБТ (-), осложненный спонтанным пневмотораксом.

Диагноз сформулирован на основании анамнестических данных и клинико-рентгенологической картины.

2. Проведение неотложных лечебных мероприятий в специализированном легочно-хирургическом отделении с последующим продолжением курса противотуберкулезной химиотерапии.

3. Расширенная микробиологическая диагностика: люминисцентная микроскопия, исследование мокроты методом полимеразной цепной реакции, посев мокроты на питательные среды с определением лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам, ВАСТЕС, посев мокроты на неспецифическую патогенную микрофлору и грибы. Углубленная лучевая диагностика (томография, в т.ч. компьютерная).

4. Учитывая наличие фиброзных каверн в коллабированном легком (из данных анамнеза) можно ожидать положительных результатов посевов мокроты на МБТ. При этом высока вероятность обнаружения лекарственно-устойчивых МБТ в связи с давностью заболевания и нерегулярностью лечения (недобросовестное отношение к лечению, перерывы в лечении).

5. Консультация фтизиохирурга для решения вопроса о необходимости хирургического вмешательства. Перед назначением противотуберкулезной химиотерапии необходимы консультации специалистов (невролог, окулист, отоларинголог) для исключения противопоказаний к применению химиопрепаратов.

6. Введение дренажной трубки (во втором межреберье по срединно-ключичной линии или в четвертом-шестом по средне-подмышечной линии). Дренаж соединяют с сифонной системой (с подводными замками), действующей как однонаправленный клапан, или аппаратом вакуумного отсасывания. Назначение анальгетиков, противокашлевых средств центрального действия, антибактериальной терапия для профилактики эмпиемы. При неэффективности дренирования - плевроскопия (торакоскопия).

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 5

Больной К., 40 лет, водитель, доставлен в пульмонологическое отделение машиной «Скорой медицинской помощи» с жалобами на кашель с мокротой, содержащей примесь алой крови, в течение последних суток.

Из анамнеза: Считает себя больным в течение 3 месяцев: слабость, утомляемость, снижение аппетита, похудание на 5 кг, потливость по ночам, подъем температуры тела до 37,7 - 38 ⁰ С преимущественно в вечернее время, кашель со слизисто-гнойной мокротой. Никуда не обращался, не лечился. Туберкулезный контакт отрицает. Последняя ФЛГ более 4 лет назад.

Объективно: состояние тяжелое. Кожный покров бледный, сухой. Температура тела 39,2 ⁰ С. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При перкуссии – укорочение перкуторного звука в верхних отделах. При аускультации – дыхание жесткое, разнокалиберные влажные хрипы в межлопаточных областях. ЧД = 28 в 1 мин. Тоны сердца приглушены. ЧСС = 92 в 1 мин. АД = 135/85 мм рт.ст. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Поколачивание в проекции почек безболезненно с обеих сторон.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Hb = 117 г/л, Эр. = 3,08 х 10¹²/л, Le = 7,5 х 10⁹/л: баз. = 1%, эоз. = 1%, пал. = 6%, сегм. = 54%, лимф. = 33%, мон. = 5%. СОЭ = 20 мм/ч.

ОАМ:цвет – сол.-желт., уд. плотность = 1010, реакция – кислая. Белок = 0,033 г/л. Сахар – отрицат. Эпителий плоский = 1-2 в п/зр. Лейкоциты = 3-4 в п/зр.

Бактериоскопия мокроты по Цилю-Нильсену:обнаружены кислотоустойчивые бактерии.

Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л: отрицательная.

Рентгенологическое исследование легких:справа определяется затемнение верхней доли высокой интенсивности с размытыми контурами неоднородной структуры за счет полостей деструкции. Слева в проекции верхней доли фокусная тень размером до 3 см в диаметре средней интенсивности, с нечеткими контурами, неоднородной структуры за счет деструкции в центре. В средних отделах обоих легких очаги обсеменения.

Сформулируйте диагноз, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики?

Какие результаты в дополнительных исследованиях могут ожидаться, исходя из условия задачи?

Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?

Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Двусторонняя казеозная пневмония в фазе распада и обсеменения, МБТ (+), осложненная кровохарканьем.

Диагноз сформулирован с учетом следующих факторов: длительность заболевания, типичная клиническая картина, аускультативно-перкуторная симптоматика, наличие кислотоустойчивых бактерий в мокроте и примесь крови в мокроте, характерная рентгенологическая симптоматика. Отрицательная проба Манту в данном случае объясняется резким снижением иммунитета при казеозной пневмонии.

2. Экстренный перевод в терапевтическое отделение противотуберкулезного стационара для углубленного обследования и своевременного проведения комплексной терапии.

3. Расширенная микробиологическая диагностика: люминисцентная микроскопия, исследование мокроты методом полимеразной цепной реакции, посев мокроты на питательные среды с определением лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам, ВАСТЕС, посев мокроты на неспецифическую патогенную микрофлору и грибы, посевы мочи на МБТ. Углубленная лучевая диагностика (томография, в т.ч. компьютерная). Проведение бронхологического исследования для определения источника кровотечения с морфологическим и микробиологическим исследованиями полученного материала.

4. Учитывая обнаружение кислотоустойчивых бактерий при бактериоскопии, можно сделать вывод об обильном бактериовыделении и, как следствие, положительных результатах посевов на МБТ. При этом высока вероятность обнаружения лекарственно-устойчивых МБТ (прогрессирующее течение процесса).

5. Постельный режим. Стабилизация кровяного давления в системе бронхиальных артерий и легочной артерии. Назначение гемостатической медикаментозной терапии, проведение бронхологического исследования для определения источника кровотечения с возможной его остановкой, применение коллапсотерапии, механизм лечебного действия которой связан со спадением легкого. Профилактика аспирационной пневмонии. Назначение противотуберкулезной химиотерапии; включение в схему гормонов, иммуностимуляторов, антиоксидантов.

6. Неправильная трактовка результатов обследования (отрицательная реакция на туберкулин, рентгенологическая картина), пропуск бактериовыделения могут вызвать предположение о неспецифической этиологии воспалительного процесса в легких. Без лечения казеозная пневмония часто приводит к летальному исходу, основной причиной которого является легочно-сердечная недостаточность, развивающаяся на фоне разрушения легочной ткани и резко выраженной интоксикации.

ТОКСИКОЛОГИЯ

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 1

Неизвестный мужчина, на вид около 40 лет, доставлен бригадой СМП в приемное отделение ЦГБ № 7 из кафе железнодорожного вокзала в бессознательном состоянии.

Из анамнеза: Известно, что в кафе он алкоголизировался в компании двух молодых женщин, вскоре после ухода которых был обнаружен без сознания.

Объективно: Состояние тяжелое. Конституция нормостеническая. Рост = 176 см, вес = 84 кг. Больной резко заторможен, односложно и невнятно отвечает на вопросы. Зрачки симметрично сужены. Кожные покровы сухие, бледные, холодные. Частота дыханий 18 в 1 мин. В легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, 48 в 1 мин. АД = 80/50 мм рт. ст. Язык сухой. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Поколачивание в проекции почек безболезненно. Моча, полученная из катетера, без видимых изменений.

Результаты обследования:

ОАК: эритр. = 4,3*10¹²/л, Hb = 142 г/л, лейкоциты 5,6*10⁹/л, баз. - 0, эоз. – 3%, пал. – 4% сегм. – 69%, лимфоц. – 20%, мон. - 4%. СОЭ = 10 мм/ч.

ЭКГ: Ритм синусовый. ЧСС = 48 в 1 мин. PQ = 0,24 с, QRS = 0,09 с.

Рентгеноскопия органов грудной клетки: Корни легких структурны, синусы свободные, очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Тень средостения не расширена.

Обзорная рентгеноскопия брюшной полости: Диафрагма подвижна, положение куполов обычно, наддиафрагмальное пространство свободно с обеих сторон. Признаков свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

Биохимические исследования крови: сахар = 4,6 ммоль/л, амилаза = 28 ед. (по Вольгемуту), билирубин = 14,1 мкмоль/л, мочевина = 3,7 ммоль/л. Общий белок = 72 г/л.