Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Милиарный туберкулез легких, фаза инфильтрации, МБТ (-)

Диагноз сформулирован с учетом следующих факторов: длительный семейный туберкулезный контакт, острое начало заболевания, выраженная интоксикация, дыхательная недостаточность, ускоренное СОЭ, характерная рентгенологическая симптоматика. Отрицательная проба Манту в данном случае объясняется резким снижением иммунитета при милиарном туберкулезе.

2. Экстренный перевод в терапевтическое отделение противотуберкулезного стационара для своевременного проведения комплексной терапии.

3. Расширенная микробиологическая диагностика: люминисцентная микроскопия, исследование мокроты методом полимеразной цепной реакции, посев мокроты на питательные среды с определением лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам, ВАСТЕС, посев мокроты на неспецифическую патогенную микрофлору и грибы, посевы мочи на МБТ. Углубленная лучевая диагностика (томография, в т.ч. компьютерная). Осмотр глазного дна.

4. При осмотре глазного дна возможны мелкие очаги специфического воспаления. Может быть диагностирован нефротуберкулез.

5. Высокобелковая диета. Назначение IIб режима химиотерапии: интенсивная фаза (3 мес) с применением 4-х противотуберкулезных препаратов основного ряда (изониазаид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин) и 2-3 резервных с последующей фазой продолжения лечения 2--3 химиопрепаратов до 6-8 мес. Показано также включение в схему лечения кортикостероидов (преднизолон 15-20 мг/сут в течение 6-8 нед) и иммуномодуляторов (Т-активин, лейкинферон). Дезинтоксикационная терапия.

6. Невыясненный туберкулезный контакт, неправильная трактовка результатов обследования (отрицательная реакция на туберкулин, отсутствие бактериовыделения) могут вызвать предположение о неспецифической этиологии воспалительного процесса в легких, что приведет к прогрессированию и генерализации процесса с вовлечением других органов. Больные с нераспознанным своевременно острым диссеминированным туберкулезом при поздно начатом специфическом лечении быстро погибают при явлениях тяжелой интоксикации, гипоксемии и гипоксии.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 3

Больной М., 45 лет, электрик, доставлен в 14 ГБ машиной «Скорой медицинской помощи» с жалобами на резкую слабость, одышку, подъем температуры тела до 41⁰ С, кашель с мокротой, содержащей примесь алой крови.

Из анамнеза: Болен около полугода: слабость, ночная потливость, снижение аппетита, похудание (за 6 месяцев на 7 кг), кашель со слизисто-гнойной мокротой, боль в левой половине грудной клетки, последние 2 месяца периодически подъем температуры до 38-39⁰ С. Туберкулезом ранее не болел, туберкулезный контакт в местах заключение (1992-1997 гг.). Последняя ФЛГ в 1994 г. Злоупотребляет алкоголем.

Объективно:состояние средней тяжести. Рост = 170 см, вес = 55 кг. Температура тела 40,1⁰ С. Кожа бледная, повышенной влажности, акроцианоз. Грудная клетка обычной формы, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Перкуторно – укорочение звука в верхних отделах слева. Аускультативно – дыхание жесткое, в области укорочения звука – мелко- и среднепузырчатые хрипы. ЧД = 21 в 1 мин. Тоны сердца приглушены. ЧСС = 90 в 1 мин. АД = 100/70 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень пальпируется, размеры по Курлову 13 х 10 х 9 см. Поколачивание в проекции почек безболезненно с обеих сторон.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Hb = 100 г/л, Эр. = 3,2 х 10¹²/л, Le = 14,2 х 10⁹/л: баз. = 0%, эоз. = 1%, пал. = 20%, сегм. = 71%, лимф. = 5%, мон. = 3%. СОЭ = 27 мм/ч.

ОАМ:цвет – сол.-желт., уд. плотность = 1006, реакция – слабо кислая. Белок = 0,1 г/л. Сахар – отрицат. Эпителий плоский = 0-1-3 в п/зр. Лейкоциты = 8-10 в п/зр.

Бактериоскопия мокроты по Цилю-Нильсену:обнаружены кислотоустойчивые бактерии.

Рентгенологическое исследование легких:в проекции резко уменьшенной в объеме верхней доли слева определяется негомогенное затемнение, состоящее из множественных полостей распада. Размеры полостей от 1,2 см в диаметре до 5,1 х 3,1 см. Внутренний их контур четкий, наружный – тяжистый. Стенки неравномерные: от 0,2 до 0,8 см. В окружающей ткани очаговые тени.

Сформулируйте диагноз, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?

Какие дополнительные лабораторные и /или инструментальные исследования необходимо провести для окончательной верификации диагноза.

Какие результаты в дополнительных исследованиях могут ожидаться, исходя из условий задачи?

Требуются ли дополнительные консультации «смежных специалистов»?