Необходимость в каких лечебных мероприятиях (характер режима, питания, назначение лекарственных препаратов) вытекает из условия задачи и диагноза?  

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1.Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+).

Диагноз сформулирован с учетом следующих факторов: длительность заболевания, типичная клиническая картина, аускультативная и перкуторная симптоматика, характерная рентгенологическая симптоматика, обнаружение кислотоустойчивых бактерий в мокроте.

2. Расширенная микробиологическая диагностика: люминисцентная микроскопия, исследование мокроты методом полимеразной цепной реакции, посев мокроты на питательные среды с определением лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам, ВАСТЕС, посев мокроты на неспецифическую патогенную микрофлору и грибы. Углубленная лучевая диагностика (томография, в т.ч. компьютерная). Проведение бронхоскопии с биопсией с морфологическим и микробиологическим исследованиями полученного материала.

3. Проведение дополнительных методов исследования в условиях противотуберкулезного диспансера. Госпитализация в терапевтическое отделение противотуберкулезного диспансера. Стационарное лечение до абациллирования с последующим продолжением лечения в условиях санатория или амбулаторно.

4. Проведение консультаций специалистов перед назначением противотуберкулезной химиотерапии (невролог, окулист, отоларинголог).

5. Учитывая наличие деструкции легочной ткани по рентгенологическим данным и обнаружение кислотоустойчивых бактерий при бактериоскопии мокроты, методом полимеразной цепной реакции в мокроте ожидается обнаружение ДНК МБТ, методом посева мокроты ожидается выявление культуры МБТ. Нельзя исключить наличие устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам.

6. Высокобелковая диета. Назначение I режима химиотерапии (6-8 мес): интенсивная фаза с применением 4-х противотуберкулезных препаратов основного ряда (изониазаид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин) до прекращения бактериовыделения с последующей фазой продолжения лечения с использованием 2-х химиопрепаратов. При выявлении лекарственной устойчивости МБТ показана коррекция химиотерапии с подключением резервных препаратов (не менее 2-х).

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 4

Больная Ю., 20 лет, обследуется по туберкулезному контакту с матерью, страдающей фиброзно-каверзным туберкулезом легких МБТ (+). Жалоб при обследовании не предъявляет.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожный покров физиологической окраски. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Аускультативно - в легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 72 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Результаты амбулаторного обследования:

ОАК: Эр. = 3,3 х 10¹²/л, Hb = 112 г/л, Le = 6,6 х 10⁹/л: эоз. = 2%, сегм. = 67%, лимф. = 32%, СОЭ = 4 мм/ч.

ОАМ: цвет – светл. желт., уд. плотность = 1012. Белок – отрицат. Сахар – отрицат. Эпителий плоский = 1-2 в п/зр. Лейкоциты = 1-2 в п/зр.

Бактериоскопия мокроты по Цилю-Нильсену:  кислотоустойчивые бактерии не обнаружены.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:в верхней доле правого легкого определяются множественные фокусы округлой формы с четкими и ровными контурами высокой интенсивности, однородной структуры.

Сформулируйте диагноз, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/ или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?

Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

Необходимость в каких лечебных мероприятиях (характер режима, питания, назначение лекарственных препаратов) вытекает из условия задачи и диагноза?  

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Множественные туберкулемы верхней доли правого легкого, фаза уплотнения, МБТ (-).

Диагноз сформулирован с учетом наличия массивного семейного туберкулезного контакта и характерной рентгенологической картины.

2. Расширенная микробиологическая диагностика: люминисцентная микроскопия, исследование мокроты методом полимеразной цепной реакции, посев мокроты на питательные среды с определением лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам, ВАСТЕС, посев мокроты на неспецифическую патогенную микрофлору и грибы. Углубленная лучевая диагностика (томография, в т.ч. компьютерная). Проведение бронхоскопии с биопсией с морфологическим и микробиологическим исследованиями полученного материала.

3. В случае назначения противотуберкулезной химиотерапии необходимы консультации специалистов (невролог, окулист, отоларинголог) для исключения противопоказаний к применению химиопрепаратов.

4. При проведении дополнительного обследования в условиях противотуберкулезного диспансера необходимо установить активность выявленных изменений в легких (наличие бактериовыделения, наличие распада в туберкулеме, свежих очагов бронхогенного обсеменения в легких и т.д.).

5. Пропуск патологии при проведении противоэпидемической работы в очаге туберкулезной инфекции (отсутствие обследования контактных лиц).

6. Высокобелковая диета. Назначение III режима химиотерапии (6 мес): интенсивная фаза (2 мес) с применением 4-х противотуберкулезных препаратов основного ряда (изониазаид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или стрептомицин) с последующей фазой продолжения лечения при положительной клинико-рентгенологической динамике с использованием 2-х химиопрепаратов (изониазид и рифампицин или изониазид и этамбутол) до 4 мес. При замедленной инволюции специфических изменений – хирургическое вмешательство (сегментарное, бисегментарное или лобэктомия).

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 5

Ребенок, 4 года, на консультации у фтизиопедиатра, жалоб нет. Направлен из детского сада после проведенной очередной туберкулинодиагностики.

Из анамнеза: Ребенок родился от здоровых молодых родителей, с массой тела 3,350 кг. Послеродовой период протекал без особенностей и на 4-е сутки ребенок привит против туберкулеза вакциной БЦЖ. Через 6 месяцев после прививки на месте введения вакцины сформировался послевакцинный рубец – 3 мм в диаметре. Остальные прививки по возрасту. Перенесенные заболевания: в/оспа, ангина, частые ОРВИ. Внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ в возрасте 1 года – 5 мм, 2-х лет – 3 мм, 3-х лет – отрицат., 4-х лет – 12 мм, с везикулезом.

Объективно:Состояние удовлетворительное. Кожный покров чистый. Психофизическое развитие соответствует возрасту. Грудная клетка правильной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. При перкуссии – ясный легочный звук, при аускультации – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 82 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется.

Результаты амбулаторного обследования:

ОАК: Hb = 132 г/л, Le = 5,8 х 10⁹/л: эоз. = 1%, пал. = 2%, сегм. = 48%, лимф. = 46%, мон.3%, СОЭ = 10 мм/час.

ОАМ:цвет – светло-желт., уд. плотность = 1010. Белок – отрицат. Сахар – отрицат. Лейкоциты = 1 в п/зр.

Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л:папула диаметром12 мм с везикулезом.

Рентгенологическое исследование легких: легочные поля чистые, корни структурные, не расширенные.