Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены исходя из условия задачи и диагноза?

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: «Холера, типичная форма, тяжёлое течение (III степень обезвоживания), осложнённое гиповолемическим шоком III степени».

Обоснование нозологической формы:Острое начало заболевания с появления диарейного синдрома, быстрым присоединением многократной рвоты, отсутствием болевого синдрома (абдаминалгии), характерный вид испражнений: бескалловый характер, по типу «рисового отвара» с примесью белых хлопьев, быстрое (в течение первых 5 часов от начала заболевания) появление признаков тяжёлого обезвоживания,отсутствие лихорадки с тенденцией к гипотермии, посещение эндемичного региона по холере в сроки инкубационного периода, реализация водного пути фекально-орального механизма передачи инфекции.

Обоснование степени обезвоживания: Кратность стула – до 10 раз, наличие многократной рвоты, осиплость голоса, судороги в икроножных мышцах, заострённые черты лица, снижение тургора кожи, сухость слизистых, анурия, в анализах – явления сгущения крови, гипокалиемия, гипонатриемия – соответствуют III степени обезвоживания по классификации Покровского, что соответствует потере 7-9 % жидкости от массы тела.  

Обоснование осложнения – гиповолемического шока: Снижение АД, тахикардия, индекс шока Алговера составляет 2,8 (стадия декомпенсированного шока), нарушение микроциркуляции в виде сцианоза кожи. Заторможенность (нарушение сознания до оглушения). Анурия.

2. В эпиданамнезе необходимо уточнить следующее:

Контакты с лицами, имеющими подобные симптомы болезни. Состояние здоровья лиц, сопровождавших пациентку в Индии и лиц, совместно с ней проживающих. Источники водоснабжения, которыми пациентка пользовалась ближайшие 5 дней, в том числе во время и по возвращении из путешествия. Продукты питания и места питания за последние 5 дней.

3. Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования:

· Основной метод – бактериологический: посев кала и рвотных масс на щелочные среды для выявления холерного вибриона

· Микроскопия кала и окраска по Грамму (холерные вибрионы визуализируется как «стайка рыб»)

· РНГА с диагностическим титром 1:160, иммунолюминисцентный метод, иммобилизационный метод (экспресс методика).

· Полимеразная цепная реакция (ПЦР), метод молекулярного зондирования,

· Необходим постоянный контроль за уровнем электролитов в крови (каждые 6 часов, до выхода из шока).

4. Из условий задачи следует необходимость экстренной консультации реаниматолога.

5. Тактически необходим перевод больной в неотложном порядке в отделение реанимации и интенсивной терапии, для купирования гиповолемического шока. По отношению к контактным лицам принимаются карантинные мероприятия.

6. Неотложные лечебные мероприятия, исходя из условия задачи и диагноза, должны включать:

· Проведение регидратационной терапии, которое проводится в два этапа: 1) восполнение произошедших потерь (объём инфузии расщитывается исходя из определённой у данной пациентки степени обезвоживания) за первые 3 часа. 2) восполнение продолжающихся потерь (с учётом потерь в стационаре). При III степени обезвоживания отдаётся предпочтение внутривенной регидратации. Для этой цели используют солевые растворы: дисоль, ацесоль, кватросоль, лактосоль и другие. Растворы должны быть подогреты до 37,0 °С.

· Назначение антибактериального препарата: тетрациклин 0,3-0,5 гр каждые 6 часов в течение 3-5 дней; доксициклин 300 мг однократно; ко-тримоксазол 960 мг ×2 раза /сут в теч 3 дней; ципрофлоксацин 1,0 гр/сут; офлоксацин 400 мг/сут 3-5 дней.

· Применение пероральных сорбентов: активированный уголь, полифепан.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 4

Больная Ш., 38 лет, бухгалтер, доставлена бригадой СМП в приемное инфекционное отделение на 2-й день болезни с жалобами на тошноту, многократную рвоту, обильный жидкий стул с зеленоватым оттенком, со слизью, без крови, умеренные боли по всему животу, повышение температуры тела до 38,8°С.

Из анамнеза: Заболела накануне остро: повысилась температура до 38,8⁰С, отмечала постоянную тошноту, многократную рвоту, обильный жидкий стул с зеленоватым оттенком, со слизью, без крови, умеренные боли по всему животу.

Эпиданамнез: в контакте с инфекционными больными не была. Питается дома и на работе, за день до болезни употребляла в пищу два куриных яйца в сыром виде.

Объективно: Состояние тяжелое, сознание ясное. Температура тела = 39⁰С. Кожа бледная, сухая, снижен тургор, сыпи нет, лицо с заострившимися чертами. Голос глухой, судороги в крупных мышцах конечностей. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 22 в 1 мин. Тоны сердца глухие, пульс слабого наполнения, ЧСС = 116 в 1 мин, АД = 80/40 мм рт.ст. Живот втянут, мягкий, при пальпации определяется умеренная болезненность в эпигастрии, околопупочной и боковых областях. Поколачивание в проекции почек безболезненно с обеих сторон. Суточный диурез составил около 500 мл мочи.

Результаты обследования:

ОАК: Эритр.= 5,4 × 10¹²/л, Hb = 160 г/л, Лейкоциты = 13,4 × 10⁹/л, СОЭ = 18 мм/час.

ОАМ: цвет – сол.-желт., уд. плотность = 1010. Лейкоциты – 1-2 в п/зр., белок – следы

Сформулируйте диагноз заболевания и его осложнения у больного, обосновав имеющимися в условии задачи сведениями.

На какие стороны эпиданамнеза необходимо обратить внимание?

Какие дополнительные лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики?

Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

Какие тактические мероприятия должны быть проведены исходя из условия задачи и диагноза?