Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены исходя из условия задачи и диагноза?

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: «Острая дизентерия, колитический вариант, тяжёлое течение, осложнённое инфекционно-токсическим шоком I степени».

Обоснование нозологической формы:Острое начало заболевания с появления высокой лихорадки с ознобом, диарейного синдрома, характерной локализации болевого синдрома внизу живота, характеристикой абдоминалгии: схваткообразный режущий характер, многократным жидким стулом с оскудением, характерный вид испражнений: жидкие с примесью крови и слизи. В эпиданамнезе: реализация алиментарного пути фекально-орального механизма передачи инфекции – употребление в пищу термически не обработанных немытых ягод, что соответствует срокам инкубационного периода. В анализах – умеренный лейкоцитоз.

Обоснование степени тяжести: Лихорадка – 39,5 °С, кратность стула – многократная, выраженная слабость, сухость слизистых.  

Обоснование осложнения – инфекционно-токсического шока: На вторые сутки от поступления и пятые с момента заболевания развиваются явления инфекционно-токсического шока:снижение АД, появление тахикардии, глухости сердечных тонов, индекс шока Алговера составляет 1,0 (стадия компенсированного шока), тахипное. В пользу именно инфекционно-токсического, а не гиповолемического шока говорит появление признаков энцефалопатии, и снижение потерь со стулом на 5 сутки от начала заболевания (оскуднение стула по типу «ректального плевка»).

2. В эпиданамнезе необходимо уточнить следующее:

Контакты с лицами, имеющими подобные симптомы болезни. Источники водоснабжения, которыми пациентка пользовалась ближайшие 7 дней. Продукты питания и места питания за последние 7 дней.

3. Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования:

· Посев кала и рвотных масс на диз группу и сальмонеллёз (трёхкратно)

· Иммунологические методы: иммуноферментный анализ (ИФА), реакция агглютинации латекса (РАЛ), реакция коагглютинации (РКА)реакция иммунофлуоресценции (РИФ), полимеразная цепная реакция (ПЦР).

· Серологические реакции: РНГА, РПГА на титр антител к шигеллам (на 5 сутки от момента заболевания). Метод парных сывороток с ростом титра антител в 4 раза.

· Ректороманоскопия.

· Копроцитологическое исследование кала.

4. Из условий задачи следует необходимость экстренной консультации реаниматолога.

5. Тактически необходим перевод больной в неотложном порядке в отделение реанимации и интенсивной терапии, для купирования инфекционно-токсического шока. По отношению к контактным лицам принимаются карантинные мероприятия.

6. Неотложные лечебные мероприятия, исходя из условия задачи и диагноза, должны включать:

· Инфузионная терапия: коллоиды : кристаллоиды – 1:1, объёмы введения исходя из цифр стабилизации гемодинамики (1500-2500 мл).

· Глюкокортикостероиды (преднизолон 120-180 мг в/в) по стабилизации гемодинамики. Расчёт дозы по преднизолону – 1,15 мг/кг.

· Назначение антибактериального препарата: фторхинолоны - ципрофлоксацин 1000 мг/сут в два приёма per os, или офлоксацин 800 мг per os. Возможно сочетание фторхинолонов с аминогликазидами или аминогликозидов с цефалоспоринами.

· Применение пероральных сорбентов: активированный уголь, полифепан, энтеродез.

· Применение НПВП (индометацин)

· При стабилизации состояния назначают: ферменты: панкреатин 1 таб. в 3 приёма; витаминотерапия, спазмолитики; коррекция биоценоза кишечника.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 3

Больная У., 46 лет, домохозяйка, доставлена бригадой СМП 16 августа в приемное инфекционное отделение в 10 час.40 мин. с жалобами на водянистый стул до 10 раз, чувство тяжести в эпигастрии, многократную рвоту, осиплость голоса.

Из анамнеза: Заболела остро 16 августа в 5 час: появился водянистый стул до 10 раз, вскоре возникли многократная рвота и чувство тяжести в эпигастрии. Состояние стало быстро ухудшаться: стул непроизвольный, водянистый, обильный с примесью белых хлопьев; голос стал практически беззвучным. 

Эпиданамнез: За 2 дня до болезни вернулась из туристической поездки в Индию, где не отрицает употребление сырой воды из открытого водоема.

Объективно: Состояние тяжелое. Температура = 35,7⁰С. Резкая заторможенность, судороги икроножных мышц, заострились черты лица, снижен тургор кожи, цианоз кожи. Тоны сердца глухие, пульс слабого наполнения, ЧСС = 140 в 1 мин, АД = 50/0 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут, безболезненный при пальпации во всех отделах. Мочеиспускание прекращено. Поколачивание области почек с обеих сторон безболезненно.

Результаты обследования:

ОАК: Эритр. = 9,8 × 10¹²/л, Лейкоциты = 16,0 × 10⁹/л, СОЭ = 14 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок = 60 г/л, общий билирубин = 12,7 мкмоль/л, сахар крови = 3,9 ммоль/л, амилаза = 18 мг/ч×мл, К⁺ = 1,9 ммоль/л, Na⁺ = 92 ммоль/л.

Сформулируйте диагноз заболевания и его осложнения у больного, обосновав имеющимися в условии задачи сведениями.

На какие стороны эпиданамнеза необходимо обратить внимание?

Какие дополнительные лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики?

Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

Какие тактические мероприятия должны быть проведены исходя из условия задачи и диагноза?