Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: «Вирусный гепатит А, желтушная форма».

Обоснование нозологической формы: цикличное начало болезни по «гриппоподобному» варианту преджелтушного периода с симптомов общей интоксикации, лихорадки и диспепсических жалоб, гепатомегалия и болезненность при пальпации нижнего края печени, желтушность кожи и слизистых оболочек и улучшение самочувствия с ее появлением, изменение окраски мочи (темная) и стула (ахолия), употребление некипяченой воды по данным эпиданамнеза.

2. При сборе эпиданамнеза необходимо уточнить из каких источников употреблял некипяченую воду, соблюдение больным правил личной гигиены, возможные бытовые контакты с «желтушными» больными и схожие симптомы у лиц в окружении больного.

3. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

 Для уточнения тяжести течения: биохимический анализ крови (повышение активности АлАТ, АсАТ, щелочной фосфотазы, ГГТП, холинэстеразы, ЛДГ, гипербилирубинемия за счет прямой и непрямой фракций, повышение концентрации холестерина, β-липопротеидов, тимоловой пробы).

Для уточнения этиологии гепатита: исследование крови ИФА на маркеры вирусного гепатита (ожидается выявление анти-HAV IgM при отрицательных результатах на другие гепатиты) и ПЦР (РНК HAV).

4. Для дифференциальной диагностики с механическими желтухами рекомендуется консультация хирурга и УЗИ органов брюшной полости.

5. Необходимые тактические мероприятия: обязательная госпитализация больного в инфекционный стационар, динамическое наблюдение за состоянием здоровья контактных лиц в течение 1,5 мес. и их вакцинация против вирусного гепатита А по эпидемическим показаниям.

Лечебные мероприятия:

· палатный режим на весь период желтухи,

· диета № 5,

· дезинтоксикационная инфузионная терапия в объеме до 2 л/сут (5% р-р глюкозы, физиологический раствор, реополиглюкин) или пероральная дезинтоксикация (щелочные минеральные воды),

· энтеросорбенты (полифепан, энтеродез, полисорб, фильтрум, лактофильтрум),

· ферментативные препараты (панкреатин),

· метаболические средства (аскорбиновая кислота, рибоксин), гепатопротекторы (стабилизаторы мембран – карсил, эссенциале, ЛИВ 52),

· при восстановлении окраски испражнений – желчегонные средства.

6. Возможной ошибкой догоспитального этапа следует считать «диагностику» ОРЗ и лечение по этому поводу, невыполнение биохимического исследования крови при наличии жалоб диспепсического характера.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 1

   Больная З., 38 лет, реализатор вещевого рынка, доставлена бригадой СМП в приемное инфекционное отделение на 6-й день болезни с жалобами на повышение температуры до 39,5⁰С, общую слабость снижение аппетита, боли в мышцах.

Из анамнеза: Заболела остро 5 августа, когда отметила повышение температуры до 37,5⁰С, общую слабость, снижение аппетита, миалгии. На 6-й день болезни была госпитализирована в инфекционное отделение с вышеперечисленными жалобами. На 8 день болезни на коже живота в эпи- и мезогастрии отмечены единичные розеолезные элементы сыпи до 3-4 мм, бледно-розового цвета, температура 39,5⁰С, сохранялись слабость, сниженный аппетит, отсутствие самостоятельной дефекации в течение 3-х дней. В течение последующих 7 дней лихорадка в интервале 37,7-39,0⁰С, элементы сыпи постепенно регрессировали. На 16 день болезни утром после завтрака больная стала жаловаться на выраженную общую слабость, холодный пот, появление равномерно окрашенного дегтеобразного стула, чувство дискомфорта в околопупочной области.

Объективно: Состояние тяжелое, положение пассивное (в постели). Кожа бледная, чистая, повышенной влажности. Температура = 35,7⁰С. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в 1 мин. Тоны сердца глухие, ритм правильный. ЧСС = 120 в 1 мин. АД = 80/50 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Размеры печени по Курлову: 9,5 × 8,5 × 7 см. 

Результаты обследования на момент ухудшения состояния:

ОАК: Эритр.= 2,5 × 10¹²/л, Hb = 95 г/л, лейкоциты = 7,6× 10⁹/л, СОЭ = 20 мм/час.

ОАМ: цвет - сол.-желт., уд. плотность – 1005, лейкоциты = 2-3 в п/зр., эпителий плоский = 3-4 в п/зр.

Сформулируйте диагноз заболевания и его осложнения у больного, обосновав имеющимися в условии задачи сведениями.

На какие стороны эпиданамнеза необходимо обратить внимание?

Какие дополнительные лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики?

Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

Какие тактические мероприятия должны быть проведены исходя из условия задачи и диагноза?