Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены исходя из условия задачи и диагноза?

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: «Брюшной тиф, тяжёлое течение осложнённое, желудочно-кишечным кровотечением, геморрагическим шоком II степени».

Обоснование нозологической формы:Постепенное начало болезни, выявление периодичности заболевания: период начальный (продромальный), период разгара (с 8 дня болезни). Для начального периода характерные общеинтоксикационные симптомы с постепенного повышения лихорадки до высоких цифр, а также задержка стула. Для периода разгара характерно появление на 8 сутки болезни единичной розеолёзной сыпи на передней стенке живота, сохраняющуюся лихорадку.

Обоснование степени тяжести: Лихорадка – 39,5 °С, выраженный интоксикационный синдром. 

Обоснование осложнения – желудочно-кишечного кровотечения с геморрагическим шоком II степени: Появление ухудшения состояния на 3 неделе заболевания (наиболее характерный период для данного специфического осложнения ввиду формирования в кишечнике язв), после завтрака (усиление перистальтики). Резкое снижение температуры тела с одновременной тахикардией и снижением АД (симптом «чертова креста Розенберга», т.к. происходит перекрещивание графиков температурной кривой и графиком ЧСС на температурном листе). Появление дёгтеобразного стула, холодный пот, бледность, в ОАК – снижение гемоглобина и эритроцитов. Индекс шока Алговера – 2,0.

2. В эпиданамнезе необходимо уточнить следующее:

Выезды в регионы с жарким климатом в течение от 7 до 25 дней до начала заболевания. Источники водоснабжения, которыми пациентка пользовалась ближайшие от 7 до 25 дней. Употребление некипячёной воды. Продукты питания и места питания за последние от 7 до 25 дней. Контакты с лицами, имеющими подобные симптомы болезни.

3. Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования:

· Бактериологическое исследование: посевы крови на среду Рапопорт (1 неделя заболевания), посев желчи, мочи, кала и рвотных масс, соскоба из розеол, пунктат костного мозга (на 2-3 неделе заболевания). 

· Серологические методы: РНГА (минимальный диагностический титр 1:200)

· Иммунологические методы: Иммуноферментный анализ (ИФА), радиоимунный анализ (РИА), реакция встречного иммуноэлектрофореза (ВИЭФ), реакция коагглютинации (РКА).

4. Из условий задачи следует необходимость экстренной консультации реаниматолога и хирурга.

5. Тактически необходим перевод больной в неотложном порядке в отделение реанимации и интенсивной терапии, для остановки желудочно-кишечного кровотечения терапевтическими или хирургическими способами, а также для купирования геморрагического шока. По отношению к контактным лицам принимаются карантинные мероприятия.

6. Неотложные лечебные мероприятия, исходя из условия задачи и диагноза, должны включать:

· Строгий постельный режим, холод на живот, голод (не менее 12 час).

· Определение группы крови и резус-фактора.

· Для остановки кровотечения: кальция хлорид 10% 10,0 мл × 2 раза/сутки в/в; раствор эпсилон-аминокопроновой кислоты 5% 100,0 мл × 2 раза/сут; раствор этамзилата (дицинон) 12,5%2,0 мл×3 раза/сут; одногрупповая, резуссовместимая свежезамороженая плазма (10-20 мл/кг массы тела); фибриноген 0,5 гр в растворителе.

· Внутривенная инфузионная терапия: коллоиды:кристаллоиды – 2:1.

· При нарастании анемии – возможно переливание одногрупповой, резуссовместимой эритроцитарной массы.

· Назначение (продолжение) антибактериального препарата: фторхинолоны - ципрофлоксацин 1000 мг/сут в два приёма per os или в/в, капельно по 500 мг 2 раза в сутки.

· При отсутствии эффекта от проводимой терапии – оперативное вмешательство.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 2

Больная Д., 53 лет, диспетчер трамвайного депо, 15 июля поступила в инфекционное отделение на 3-й день болезни с жалобами на выраженную слабость, тошноту, режущие боли внизу живота, преимущественно слева; частый жидкий стул с примесью крови и слизи.

Из анамнеза: Заболела остро: появилась лихорадка до 38,5⁰С, озноб, тошнота, схваткообразные боли в животе, жидкий каловый, а затем частый скудный слизисто-кровянистый стул.

Эпиданамнез: за 2 дня до заболевания употребляла не мытые свежие ягоды, купленные на рынке.

Объективно: Состояние тяжелое. Температура тела = 39,5⁰С. Кожа бледная, сыпи нет. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 20 в 1 мин. Тоны сердца умеренно приглушены, ЧСС = 86 в 1 мин, АД = 120/75 мм рт.ст. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в средних и нижних отделах. Область почек при поколачивании безболезненна.

На 5-й день болезни слабость усилилась, жалуется на головокружение, стала словоохотлива, суетлива. Температура тела – 38,9⁰С. Тоны сердца глухие, ритм правильный. ЧСС = 98 в 1 мин, АД = 100/60 мм рт.ст.

Результаты обследования:

ОАК: Эритр. = 4,4 × 10¹²/л, Hb = 128 г/л, лейкоциты = 15,0 × 10⁹/л, СОЭ = 36 мм/час.

ОАМ: цвет – сол.-желт., уд. плотность – 1008, белок – не обнаружен, сахар – отриц., лейкоциты и эпителий – единичные в п/зр.

Биохимический анализ крови: общий билирубин = 15,8 мкмоль/л, сахар крови = 4,3 ммоль/л, амилаза = 24 мг/ч×мл.

Сформулируйте диагноз заболевания и его осложнения у больного, обосновав имеющимися в условии задачи сведениями.

На какие стороны эпиданамнеза необходимо обратить внимание?

Какие дополнительные лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики?

Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

Какие тактические мероприятия должны быть проведены исходя из условия задачи и диагноза?