Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: Доношенная беременность. Преждевременное отхождение околоплодных вод. Задний вид затылочного предлежания. Общеравномерно суженный таз I степени. Гестоз средней степени тяжести. Родовозбуждение окситоцином. Хроническая плацентарная недостаточность. Гипотрофия плода. Прогрессирующая гипоксия плода. Внутриутробная гибель плода. Анемия 1 степени. Резус-отрицательная кровь без титра антител.

Обоснование:

• О доношенности беременности можно судить по ВДМ и ОЖ, данных для более точно определения срока беременности в задаче нет.
• Отхождение вод до начала родовой деятельности является преждевременным.
• При влагалищном исследовании расположение стреловидного шва – в левом косом положении, а малого родничка справа и кзади – задний вид, который является условно патологическим.
• Гестоз – на основании отеков, увеличения АД, протеинурии; для определения степени тяжести гестоза необходимы данные об локализации отеков, уровне АД и протеинурии, а также – о сроке беременности в котором развился гестоз, состоянии плода и наличии экстрагенитальной патологии; в данном случае есть данные только по локализации отеков, уровню АД и белка в моче, о наличии гипотрофии плода, что соответствует средней степени тяжести гестоза
• Анатомически узкий таз – равномерное уменьшение всех размеров свидетельствует о наличии общеравномерносуженного таза 1 степени (по величине истинной конъюгаты, равной 10 см)
• Плацентарная недостаточность, гипотрофия плода – по данным УЗИ
• Наличие мекония при головном предлежании определяет гипоксию плода, а данные КТГ указывают на выраженную степень (5 баллов). На состояние плода указывают гипертрофия плода и плацентарная недостаточность (по данным УЗИ).
• Отсутствие сердцебиения плода свидетельствует о его внутриутробной (а именно – интранатальной, то есть в родах) гибели.
• Анемия 1 степени – уровень гемоглобина 103 г/л.

1. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо:

3. Лечебные мероприятия, исходя из условия задачи и диагноза, должны включать: При внутриутробной гибели плода роды предпочтительно заканчивать через естественные родовые пути, тем более у женщины с Rh (-), анемией. Продолжать стимуляцию родовой деятельности, лечение нефропатии и подключением антибиотикотерапии.

4. Из условий задачи следует необходимость обследования терапевтом, гистоморфологическое исследование плода и плаценты

1. Тактически оправдана госпитализация больной в родильный дом.

6. Ошибкой догоспитального этапа можно считать отсутствие убеждения беременной акушером-гинекологом в необходимости дородовой госпитализации для своевременного родоразрешения. В дальнейшем были допущены тактические ошибки в ведении родов. В данной ситуации необходимо было дополнительно оценить состояние плода до родовозбуждения. Провести «нестессовый» тест - при КТГ пробу с задержкой дыхания у беременной; допплерометрию материнской и плодовой гемодинамики. Определить готовность родовых путей к родам – окситоциновый тест по НГГ. Если данные методы не выявили противопоказаний – проводить родовозбуждение под мониторным контролем состояния плода и характером родовой деятельности. Даже при отсутствии дополнительных методов исследования, роды у беременной 30 лет с наличием преждевременного отхождения околоплодных вод, хронической гипоксией плода, гипотрофией, узким тазом и гестозом необходимо было завершать оперативным путем – посредством операции кесарева сечения, а не проводить родовозбуждение окситоцином, усиливающим внутриутробное страдание плода.

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 3

Больная К., 32 года, обратилась в женскую консультацию к гинекологу с жалобами на отсутствие беременности в течение 4 лет при регулярной половой жизни без предохранения, потливость, слабость, периодически - боли внизу живота ноющего характера и повышение температуры тела до 37,5°С.

Из анамнеза: В детстве перенесла корь, краснуху, воспаление легких, частые ангины; в 14 лет – аппендэктомия, в 18 лет – тонзилэктомия. Имела контакт с туберкулезом на работе. Менструации с 14 лет. Менструальный цикл установился сразу через 30 дней по 4-5 дней, обильно, умеренно болезненно. За последние 5 лет цикл изменился: задержки менструального цикла до 10-21 дня, менструация резко болезненная. Половая жизнь с 22 лет. Предохранение – по циклу, презервативы, прерванный половой акт. Беременностей не было. Ранее перенесенные гинекологические заболевания отрицает.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост = 170 см. Вес = 55 кг. Ps = 88 уд. в 1 мин. АД = 110/70 - 100/60 мм рт. ст. Кожа и видимые слизистые бледные. При влагалищном исследовании: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу; слизистая влагалища и шейки матки бледно-розовая, тонкая. Выделения умеренные, слизистого характера, желтоватые. Шейка матки эластичной консистенции, субконическая, цервикальный канал – зев точечный; тело матки меньше нормы, грушевидной формы, ограничено подвижное, в retroflexio. В области придатков с обеих сторон определяются уплотненные узловатые участки, яичники диаметром до 3,5-4 см, плотной консистенции, возникает болезненность при пальпации и их смещении; своды глубокие.

Результаты амбулаторного обследования:

Группа крови: В(III), Rh – положительная.

OAK: Эритр. = 3,3 * 10¹²/л, Нb = 120 г/л, Лейкоциты = 8,5 * 10⁹/ л: э = 1%, п/я = 4%, с/я = 74%; Лимф. = 17%, Мон. = 4%. Тромб. = 200 *10⁹/ л, СОЭ = 11 мм/час.

ОАМ: Цвет – соломенно-желтый, удельная плотность = 1010, реакция - слабо кислая, белок - отр., сахар - отр., эпителий плоский = 2-3 в п/зр, лейкоциты = 1-2 в п/зр.

Биохимическое исследование крови: Сахар = 4,5 ммоль/л. Билирубин общий = 14,0 мкмоль/л. Общий белок = 65 г/л.

Анализ влагалищного мазка: Плоский эпителий = сплошь. Лейкоциты = 25-30 в п/зр. Флора - кокки. Трихомонады, гонококки - не обнаружены.

Гистеросальпингография: Полость матки правильной формы, обе трубы непроходимы и имеют четкообразный вид.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?

Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?