Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1). Основной диагноз: ЖКБ. Деструктивный калькулёзный холецистит. Холедохолитиаз. Холангит. Механическая желтуха. Абдоминальный сепсис.

Сопутствующая патология: миокардиодистрофия.

Обоснование основного диагноза: типичная клиническая картина деструктивного холецистита и холедохолитиаза. Клиника механической желтухи, холангита. Высокий лейкоцитоз, анемия, гипертермия, гипотония как проявления абдоминального сепсиса.

2). Больная поступает в неотложном порядке, имеются показания к экстренной операции. Диагностическая программа в подобной ситуации сокращённая, включает только необходимые методы обследования. В плане подготовки к операции необходимо проведение рентгеноскопии лёгких. Для уточнения степени деструкции желчного пузыря, распространённости перитонита возможно проведение диагностической лапароскопии.

3). Исходя из условия задачи и диагноза неотложные лечебные мероприятия следующие: обследование в приёмном покое; консультация терапевта, анестезиолога; проведение интенсивной терапии, мониторинг АД; определение объёма операции в соответствии с рекомендациями смежных специалистов и эффективности предоперационной подготовки. При нормализации АД решение вопроса о выполнении операции полного объёма (холецистэктомия, дренирование холедоха); при высокой степени анестезиологического риска и проведение операции в минимальном объёме (холецистостомия).

4). В плане подготовки к экстренной операции необходимы консультации терапевта, анестезиолога.

5). У больной имеются показания к экстренной операции. Условия задачи предполагают определение объёма оперативного вмешательства и вида обезболивания в зависимости от соматической патологии, степени анестезиологического риска. Наиболее вероятно проведение операции минимального объёма (холецистостомия). Учитывая клиническую картину абдоминального сепсиса выполнение экстренной операции в кратчайшие сроки.

6). Ошибкой догоспитального этапа можно считать несвоевременную диагностику желчнокаменной болезни, позднее обращение больной за медицинской помощью, несмотря на клинические проявления заболевания в течение пяти дней до момента госпитализации.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 4

Больной П., 34 лет, служащий банка, в неотложном порядке доставлен в приемный покой хирургии.

Жалобы: на выраженную слабость, головокружение, двукратную рвоту с примесью небольшого количества содержимого типа «кофейной гущи», жидкий стул черного цвета.

Из анамнеза: рвота с примесью крови возникла 12 часов назад без видимой причины. Последние 3 месяца беспокоила изжога (2-3 раза в неделю) и слабая боль в эпигастрии, появлявшаяся через 2 часа после еды. За медицинской помощью не обращался, ранее не обследовался.

Объективно: Состояние тяжелое. Рост = 172 см. Вес = 65 кг. Возбужден. Кожный покров бледный, влажный. Дыхание везикулярное. ЧД = 20 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС = 122 в 1 мин. АД = 80/50 мм рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, симметричный. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. По зонду из желудка получено до 200 мл содержимого типа «кофейной гущи».

ОАК: Эр.= 2,3х10¹² /л., Hb = 78 г/л, ЦП = 0,8, лейк. = 4,6х10⁹/л: баз.= 0 %, эоз = 1 %, п/я = 4 %, с/я = 68 %, лимф.= 22 %, мон.= 4 %, СОЭ = 5 мм/час.

Дефицит ОЦК = 36%. Вр. Сверт. кр.=7 минут, вр. Кровотеч.= 4 минуты, ПТИ = 80%.

ОАМ:цвет – сол.-желт., реакция – кислая; уд. плот.=1014, белок = 0,033 г/л, сахар- отриц, лейк.- един. в п/зр; эпит. Плоский = 2-3 в п/зр

ЭКГ:Ритм синусовый, 122 в 1 мин. Признаки нарушения метаболизма миокарда.

ФГС: пищевод без патологических изменений, в просвете желудка небольшое количество содержимого типа «кофейной гущи» с мелкими черными сгустками крови, слизистая желудка не изменена. На задней стенке двенадцатиперстной кишки имеется дефект слизистой 1,2 х 0,9 х 0,4 см с отечными краями и с обильным подтеканием крови из него.

Биохимический анализ крови:амилаза сыворотки = 20 г/час-л, сахар = 4,5 ммоль/л, билирубин общий = 10,0 мкмоль/л (прямой = 4,0 мкмоль/л), АЛТ = 0,72 ммоль/л-ч, АСТ = 0,61 ммоль/л-ч, креатинин = 86 мкмоль/л, холестерин = 5,2 ммоль/л, калий = 4,4 ммоль/л; натрий = 115 ммоль/л; хлор = 98 ммоль/л, общий белок = 70 г/л.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?

Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?