Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?

Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1). Основной диагноз: хронический геморрой 2 степени. Обоснование: 2 стадия хронического геморроя характеризуется выпадением геморроидальных узлов во время акта дефекации, самопроизвольное вправление.

2). Для верификации диагноза необходимы: пальцевое исследование прямой кишки, осмотр в зеркалах, ректоскопия, ирригоскопия, фиброколоноскопия.

3). Исходя из условия задачи и диагноза неотложные лечебные мероприятия не требуются.

4). В плане подготовки к плановому оперативному лечению необходимы консультации проктолога, терапевта, анестезиолога.

5). У больной имеются показания к плановому оперативному лечению. На период подготовки к операции рекомендовано ограничение физической нагрузки, ритм дефекации, гигиена анальной области.

6). Ошибкой догоспитального этапа можно считать позднее обращение больной к участковому хирургу.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 1

Больной П., 34 лет, неработающий, в неотложном порядке доставлен в приемный покой хирургии.

Жалобы на выраженную слабость, головокружение, многократную рвоту с примесью большого количества алой и темной крови.

Из анамнеза: впервые рвота с примесью крови возникла 3 часа назад. Начало заболевания связывает с приемом алкоголя, когда проявилась рвота без примеси крови, в последующем в рвотных массах появилась кровь. Последние 3 года до 2-3 раз в неделю употреблял алкоголь.

Объективно: Состояние тяжелое Рост = 170 см. масса тела = 65 кг. Возбужден. Кожный покров бледный, влажный. Дыхание везикулярное. ЧД = 24 в 1 мин. Пульс слабого наполнения, частый. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС = 124 в 1 мин. АД = 80/40 мм рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, симметричный. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. При выведении из желудка удалено до 500 мл содержимого в виде алой и темной крови со сгустками. При очистительной клизме получено небольшое количество черного кашицеобразного кала.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 2,2 х 10¹²/л., Нb = 70 г/л, ЦП = 0,8. Лейк. = 4,6 х 10⁹/л: баз.= 0%, эоз. = 1%, п/я - 4%, с/я - 68%, лимф. = 22%, мон. = 4%. СОЭ = 5 мм/час.

Дефицит ОЦК = 35%, вр. сверт. крови = 7 минут, вр. кровотеч. = 4 минуты, ПТИ = 80%.

ОАМ:Цвет - сол.-желт., уд. пл.= 1014, реакция - кислая; белок = 0,033 г/л, сахар - отрицат., лейкоциты = един. в п/зр, эпителий плоский = 2-3 в п/зр.

ЭКГ:Ритм синусовый, 124 в 1 мин. Признаки нарушения метаболизма миокарда.

ФГС – пищевод без патологических изменений, в желудке - пища с примесью алой крови, в субкардиальном отделе желудка по малой кривизне дефект слизистой 4*0,9*0,4 см. с подтеканием крови из него.

Биохимический анализ крови: амилаза сыворотки = 20 г/час-л, сахар = 4,5 ммоль/л, билирубин общий = 10,0 мкмоль/л (прямой = 4,0 мкмоль/л), АЛТ = 0,72 ммоль/л-ч, АСТ = 0,61 ммоль/л-ч, креатинин = 86 мкмоль/л, холестерин = 5,2 ммоль/л, калий = 4,4 ммоль/л, натрий = 115 ммоль/л, хлор = 98 ммоль/л.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?

Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?

Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1) Основной диагноз: Синдром Меллори-Вейса. Продолжающееся желудочное кровотечение. Кровопотеря тяжёлой степени.

Обоснование: типичная клиническая картина, связь с алкоголизацией, данные ФГДС.

2). Больной поступает в неотложном порядке, исходно в тяжёлом состоянии (в условиях задачи описывается клиника геморрагического шока), обусловленным основным заболевание, тяжёлой кровопотерей. меются показания к экстренной операции. Диагностическая программа в подобной ситуации сокращённая, включает только необходимые методы обследования, основные из них выполнены, судя по условию задачи. Единственным недостающим обязательным обследованием является определение группы крови, так как имеются абсолютные показания к гемотрансфузии. Других диагностических мероприятий для верификации диагноза не требуется. Объём обследования достаточный для определения хирургической тактики.

3) Исходя из условия задачи и диагноза неотложные лечебные мероприятия следующие: обследование в приёмном покое; консультация анестезиолога; подача в операционную, проведение операции; восполнение кровопотери, гемотрансфузия по ходу операции.

4)В плане подготовки к экстренной операции необходимы консультации терапевта, анестезиолога.

5)У больного имеются показания к экстренной операции, гемотрансфузии. Условия задачи предполагают определение последовательности оказания хирургической помощи: при продолжающемся желудочном кровотечении проведение предоперационной подготовки является тактической ошибкой. В данном случае показано экстренное оперативное лечение в ближайшее время от поступления в стационар. Основная задача операции – остановка кровотечения, восполнение кровопотери, гемотрансфузия проводятся по ходу операции.

6) Ошибкой догоспитального этапа можно считать отсутсвие стартовой инфузионной терапии у больного с геморрагическим шоком на этапе транспортировки бригадой СМП.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 2

В приемное отделение в неотложном порядке доставлен больной П., 43 лет, летчик.

Жалобы на интенсивную постоянную боль вверху живота.

Из анамнеза: Заболелоколо 1 часа назад: появилась интенсивная боль вверху живота. В течение последних 3 месяцев беспокоили ночные изжоги и голодные боли вверху живота, проходившие после приема пищи. Подобный болевой приступ впервые.

Объективно:Состояниетяжелое. В сознании. Рост = 170 см. Вес = 75 кг. Положение вынужденное колени приведены к животу. Кожа бледная, влажная. Дыхание везикулярное, поверхностное, ЧД = 22 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 96 с 1 мин. АД = 110/70 мм рт.ст. Язык сухой. Живот напряжен и болезненный при пальпации во всех отделах. Определяется резкая болезненность при постукивании по передней брюшной стенке. Печеночная тупость отсутствует.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр. = 4,8 х 10¹²/л, Нb = 155 г/л, ЦП = 0,9. Лейк.= 14,2 х 10⁹/л: баз. = 0 %, эоз. = 1 %, п/я = 4 %, с/я= 68 %, лимф. = 22 %, мон. = 4 %, СОЭ = 5 мм/час.

ОАМ: цвет – сол.-желтый, уд. пл. = 1015, реакц. – кислая, белок –отриц, сахар – отриц., лейк = 4-5 п/зр., эпителий плоский – в большом количестве.

ЭКГ: Ритм синусовый, 96 в 1 мин. R_II>R_I>R_III. Угол a = 70°.

Рентгеноскопия органов грудной клетки: срединная тень не расширена. Корни лёгких структурны, легочный рисунок не изменен, очаговых и инфильтративных теней не выявлено.

Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: под правым куполом диафрагмы определяется свободный газ в небольшом количестве.

Биохимический анализ крови:билирубин 17 = мкмоль/л, АЛТ = 0,35 ммоль/л-ч, АСТ = 0,34 ммоль/л-ч, амилаза = 24 г/л-ч., сахар = 4,5 ммоль/л, мочевина = 6,9 ммоль/л.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.