Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1). Предварительный диагноз: Рак пилорического отдела желудка? Декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка. Вторичная анемия.

Сопутствующая патология: миокардиодистрофия.

Обоснование: клиническая картина стеноза выходного отдела желудка, нарушения желудочной эвакуации, подтверждённые данными рентгенологического обследования и ФГДС. Информации, достаточной для установки окончательного диагноза и стадии процесса, в условиях задачи нет.

2). Для верификации диагноза необходимо проведение биопсии. УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости, позвоночника для уточнения стадийности онкопроцесса.

  3). Исходя из условия задачи и диагноза неотложные лечебные мероприятия не требуются, целесообразно обследование в условиях стационара.

  4). В плане подготовки к плановому оперативному лечению необходимы консультации терапевта, анестезиолога, онколога. При подтверждении онкологического диагноза целесообразно проведение комбинированного лечения в условиях специализированного стационара онкологического профиля.

5). У больного имеются показания к плановому оперативному лечению. Условия задачи предполагают максимально быстрое проведение дополнительного обследования для сокращения сроков от момента обращения больного до проведения квалифицированного комбинированного лечения. Для оптимизации тактики предоперационной подготовки целесообразна консультация онколога в минимально сжатые сроки.

6). Ошибкой догоспитального этапа можно считать позднее обращение больной к участковому хирургу.

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 4

Больная С., 63 лет, пенсионерка, обратилась к хирургу поликлиники.

Жалобы: на наличие опухолевидного образования в паховой области слева.

Анамнез: Больна в течение 3-х лет, когда впервые отметила появление указанного образования. В последний год появились периодические ноющие боли, связанные с физической нагрузкой.

Объективно: Состояниеудовлетворительное. Рост = 170 см. Вес = 75 кг. Кожа обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 17 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС = 78 в 1 мин. АД = 140/90 мм рт. ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. В левой паховой области ниже паховой связки, определяется опухолевидное образование 3 х 3 см. расположенное кнутри от бедренных сосудов, легко вправляемое в брюшную полость, симптом «кашлевого толчка» положительный.

Результаты обследования:

ОАК: Эр.= 4,2 х 10¹²/л, Hb = 138 г/л, ЦП = 0,9. Лейк. = 7,2 х 10⁹/л: баз. = 0%, эоз. = 1%, пал.= 5%, сегм. = 68%, лимф. = 19%, мон.= 6%. СОЭ = 10 мм/ч.

ОАМ: Цвет – сол.-желтый, уд. пл. - 1015, реакция кислая, белок и сахар - отриц, лейк. = 1-2 п/зр., эпителий плоский - 2-3 п/зр.

ЭКГ: Ритм синусовый, 78 в 1 мин. R_II>R_I>R_III. Угол a = 70°. Признаки нарушения метаболизма миокарда.

Рентгеноскопия органов грудной клетки: срединная тень не расширена. Корни лёгких структурны, легочный рисунок не изменен, очаговых и инфильтративных теней не выявлено.

Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: Диафрагма подвижна, положение куполов обычное. Признаков свободной жидкости и газа в брюшной полости не выявлено.

Биохимические показатели сыворотки: глюкоза = 4,0 ммоль/л, билирубин общ. = 16 мкмоль/л, холестерин = 5,1 ммоль/л, общий белок = 72 г/л, мочевина = 4 ммоль/л. 

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?

Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?

Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1). Основной диагноз: бедренная грыжа слева.

2). В ряде случаев, при впервые выявленной грыже передней брюшной стенки целесообразно проведение обследования желудочно-кишечного тракта так как грыжа может носить симптоматический характер, возникать на фоне онкопатологии ЖКТ, портальной гипертензии и прочего. У обсуждаемой нами пациентки имеется длительный анамнез по основному заболеванию, отсутствие симптоматики других заболеваний ЖКТ: проведение дополнительных лабораторных или инструментальных методов обследования для верификации диагноза не требуется. 

3). Исходя из условия задачи и диагноза неотложные лечебные мероприятия не требуются.

4). В плане подготовки к плановому оперативному лечению необходимы консультации терапевта, анестезиолога.

5). У больной имеются показания к плановому оперативному лечению. На период подготовки к операции рекомендовано ограничение физической нагрузки, ношение бандажа, в доступной форме больной должна быть предоставлена информация об основных признаках осложнения грыжи (ущемление: боль, невозможность вправления, вздутие живота, нарушение акта дефекации и так далее).

6). Ошибкой догоспитального этапа можно считать позднее обращение больной к участковому хирургу.

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 5

Больной Ж., 48 лет, водитель, обратился к хирургу поликлиники.

Жалобы на появление узлов в области заднего прохода после дефекации и при тяжелой физической нагрузке.

 Анамнез: указанные жалобы появились год назад, лечился самостоятельно: свечи, мази, эффекта не отмечает. 

Объективно:Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Вес = 73 кг. Рост = 173 см. Кожный покров обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в 1 мин. Тоны сердца чистые, ритм правильный. ЧСС = 80 в 1 мин. АД = 120/70 мм рт.ст. Язык влажный. Живот мягкий безболезненный. При осмотре области ануса патологии не выявлено.

Результаты обследования:

ОАК: Эр. = 4,0х10¹² /л, Нb = 150 г/л, ЦП= 0,9. Лейк. = 14,0х10⁹/л, эоз.= 1%, п/я = 4%, с/я = 68%, лимф.= 20%, мон.= 6%. СОЭ = 5 мм/ч.                    

Время сверт. крови = 6 минут, время кровотеч. = 3 минуты, ПТИ = 90%.

ОАМ:Цвет - соломенно-желтый, уд. пл. = 1014, реакция – кислая, белок = 0,033%, сахар - отрицательный, лейк. - единичные в п/зр, эпителий плоский = 2-3 в п/зр

ЭКГ:Ритм синусовый, 84 в минуту. Признаки нарушения метаболизма миокарда.

Рентгеноскопия органов грудной клетки: срединная тень не расширена. Корни лёгких структурны, легочный рисунок не изменен, очаговых и инфильтративных теней не выявлено.

Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: Диафрагма подвижна, положение куполов обычное. Признаков свободной жидкости и газа в брюшной полости не выявлено.

Биохимический анализ крови: амилаза сыворотки = 20 г/час-л, билирубин общий =10,0 мкмоль/л (прямой = 4,0 мкмоль/л), АЛТ = 0,72 ммоль/л-ч, АСТ = 0,61 ммоль/л-ч, холестерин = 5,2 ммоль/л, калий = 4,4 ммоль/л, натрий = 115 ммоль/л, хлор = 98 ммоль/л, общий белок = 72г/л: альбумины = 61%, глобулины = 39% (a1 = 3,7%; a2 = 9,5%; b = 15,1%; g = 20,7%). Альбумино-глобулиновый индекс = 1,24.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?

Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?