Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?

Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?

Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1) Основной диагноз: Язвенная болезнь. Хроническая язва ДПК, осложнённая перфорацией.

Обоснование: типичная клиническая картина, диспептические явления в течение 3 месяцев до госпитализации, данные обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости.

2). Больной поступает в неотложном порядке, исходно в тяжёлом состоянии. Имеются показания к экстренной операции. Диагностическая программа в подобной ситуации сокращённая, включает только необходимые методы обследования, основные из них выполнены, судя по условию задачи. Единственным недостающим обязательным обследованием является определение группы крови, тромбоэластограммы. Других диагностических мероприятий для верификации диагноза не требуется. Объём обследования достаточный для определения хирургической тактики.

3) Исходя из условия задачи и диагноза неотложные лечебные мероприятия следующие: обследование в приёмном покое; консультация анестезиолога, терапевта; определение объёма операции в соответствии с рекомендациями смежных специалистов и эффективности предоперационной подготовки; экстренная операция.

4) В плане подготовки к экстренной операции необходимы консультации терапевта, анестезиолога.

5) У больного имеются показания к экстренной операции. В данном случае показано экстренное оперативное лечение в ближайшее время от поступления в стационар. Основная задача операции – восстановление целостности просвета ДПК и санация, дренирование брюшной полости.

6) Ошибкой догоспитального этапа можно считать позднее обращение больного за медицинской помощью для обследования, при наличии диспептических расстройств в течение трёх месяцев до начала заболевания

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 3

Больная Б., 79 лет, пенсионер, в неотложном порядке поступила в приемное отделение хирургии.

Жалобы на интенсивные постоянные, боли в правом подреберье и эпигастрии, отдающие под правую лопатку, тошноту, многократную рвоту желудочным содержимым без примеси желчи, потрясающий озноб с t° до 39°С, резкую слабость, появление темной мочи, желтушность кожи и склер, вздутие живота.

Из анамнеза: боли в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку возникли внезапно 5 дней назад после приема жирной пищи. В последние 3 суток присоединились озноб, желтушность кожи и склер, потемнение мочи, осветление кала. 

Объективно: Состояние тяжелое. Заторможена. Рост = 170 см. Вес = 65 кг. Положение вынужденное – лежа на спине. Кожа иктерична. T = 39,2° С. В легких: дыхание поверхностное, хрипов нет. ЧД = 30 в 1 мин. Тоны сердца глухие, ритмичные. ЧСС = 132 в 1 мин. АД = 80/40мм рт.ст. Язык сухой, пито обложен серым налетом. Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, умеренно болезненный в правом подреберье и эпигастрии, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. При перкуссии: печеночная тупость сохранена.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр = 3,0 х10¹²/л, Hb = 98 г/л, ЦП. = 0,8, лейк = 24,6 х10⁹/л: баз. = 0%, эоз. = 0%, юн. = 8%, п/я = 29%, с/я = 55%, лимф. = 4%, мон. = 4%, СОЭ = 38 мм/час.

ОАМ:Цвет – темный; уд. пл. = 1010, реакц. – кислая, белок = 0,99 г/л, желч. Пигменты ++, сахар – отр., лейк, = 5-7 в п/зр., эр. = 1-2 в п/зр.

ЭКГ:Ритм синусовый, 132 в 1 мин. Диффузные изменения в миокарде с гипоксией.

Обзорная рентгеноскопия брюшной полости: стояние куполов диафрагмы высокое, свободного газа не выявлено, в тонкой кишке: многочисленные уровни жидкости.

УЗИ органов брюшной полости: размеры печени умеренно увеличены, определяются множественные округлые образования с высокой плотностью эхосигнала и негомогенным содержимым в центре размерами от 0,6 х 0,6 см. до 1,0 х 1,0 см; ткань печени зернистая, желчный пузырь небольших размеров, стенка неровная, 3-4 мм., в полости желчного пузыря множественные эхосигналы повышенной плотности с акустической тенью. Ширина холедоха = 12 мм, стенка неровная, утолщена. В просвете холедоха содержимое негомогенное, эхосигнал в терминальном отделе холедоха интенсивный с акустической тенью.

Биохимический анализ крови:амилаза сыворотки = 20 г/час-л, сахар = 4,5 ммоль/л, билирубин общий = 258,0 мкмоль/л (прямой = 188,0 мкмоль/л), АЛТ = 2,72 ммоль/л-ч, АСТ = 2,12 ммоль/л-ч, креатинин = 86 мкмоль/л.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?

Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?