Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1) Основной диагноз: Язвенная болезнь. Хроническая язва ДПК, осложнённая продолжающимся кровотечением. Кровопотеря тяжёлой степени. 

Обоснование: типичная клиническая картина, диспепсические явления в течении 3 месяцев до госпитализации, данные ФГДС.

2). Больной поступает в неотложном порядке, исходно в тяжёлом состоянии (в условиях задачи описывается клиника геморрагического шока), обусловленным основным заболевание, тяжёлой кровопотерей. Имеются показания к экстренной операции. Диагностическая программа в подобной ситуации сокращённая, включает только необходимые методы обследования, основные из них выполнены, судя по условию задачи. Единственным недостающим обязательным обследованием является определение группы крови, так как имеются абсолютные показания к гемотрансфузии. Других диагностических мероприятий для верификации диагноза не требуется. Объём обследования достаточный для определения хирургической тактики.

3) Исходя из условия задачи и диагноза неотложные лечебные мероприятия следующие: обследование в приёмном покое; консультация анестезиолога; подача в операционную, проведение операции; восполнение кровопотери, гемотрансфузия по ходу операции.

4) В плане подготовки к экстренной операции необходима консультация анестезиолога.

5) У больного имеются показания к экстренной операции, гемотрансфузии. Условия задачи предполагают определение последовательности оказания хирургической помощи: при продолжающемся желудочном кровотечении проведение предоперационной подготовки является тактической ошибкой. В данном случае показано экстренное оперативное лечение в ближайшее время от поступления в стационар. Основная задача операции – остановка кровотечения, восполнение кровопотери, гемотрансфузия проводятся по ходу операции.

6) Ошибкой догоспитального этапа можно считать отсутсвие стартовой инфузионной терапии у больного с геморрагическим шоком на этапе транспортировки бригадой СМП, несвоевременную диагностику язвенной болезни в анамнезе, позднее обращение больного за медицинской помощью, несмотря на клинические проявления заболевания в течение 12 часов до момента госпитализации.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 5

Больной Б., 35 лет, грузчик, в неотложном порядке поступил в приемное отделение хирургического стационара.

Жалобы на наличие плотного, болезненного образования в левой паховой области, которое появилось 2 часа назад после физической нагрузки, постоянную тошноту.

Из анамнеза: Последние полгода отмечает наличие опухолевидного образования в левой паховой области. При переходе в горизонтальное положение образование самостоятельно вправляется в брюшную полость. Ранее болей в области образования не отмечал.

Объективно:Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожа и слизистые физиологической окраски. Рост = 174 см. Вес = 72 кг. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС = 90 в 1 мин. АД = 130/90 мм рт.ст. Язык влажный. Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный во всех отделах. Мышечного напряжения, симптомов раздражения брюшины нет. В левой паховой области выше паховой складки определяется опухолевидное образование 3 х 3 х 4 см, плотно-эластичной консистенции, болезненное, в брюшную полость не вправляется, кожа над ним не изменена.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр.= 4,3 х 10¹²/л, Hb = 138 г/л, Ц.П. = 1,0. Лейк. = 10,8х10⁹/л: эоз.= 1%, п/я = 6%, с/я = 68%, лимф.= 19%, мон.= 6%, СОЭ = 12 мм/ч

ОАМ: цвет – сол.-желтый, уд. плот. = 1012, реакция – кислая, белок = 0,033г/л, сахар – отрицат, лейк.- един. в п/зр, эпит. Плоский = 2-3 в п/зр.

ЭКГ:  ритм синусовый, 90 в 1 мин, признаки нарушения метаболизма миокарда.

Рентгеноскопия органов грудной клетки: срединная тень не расширена. Корни лёгких структурны, легочный рисунок не изменен, очаговых и инфильтративных теней не выявлено.

Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: Диафрагма подвижна, положение куполов обычное. Признаков свободной жидкости и газа в брюшной полости не выявлено.

Биохимический анализ крови:амилаза = 16 г/час-л, билирубин общий = 19,5мкмоль/л (прямой = 5,21 мкмоль/л), остаточный азот = 15,3 ммоль/л, сахар = 5,2 ммоль/л.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?

Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?

Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1). Основной диагноз: Ущемлённая паховая грыжа слева.

 Обоснование основного диагноза: наличие грыжевого выпячивания в паховой области слева, болезненного, невправимого.

2). Больной поступает в неотложном порядке, ущемлённая грыжа является абсолютным показанием к проведению экстренной операции. Оперативное лечение проводится во всех случаях по жизненным показаниям. Диагностическая программа в подобной ситуации сокращённая, включает только необходимые методы обследования.

3) Исходя из условия задачи и диагноза неотложные лечебные мероприятия следующие: обследование в приёмном покое; консультация анестезиолога; определение вида обезболивания; операция.

4). В плане подготовки к экстренной операции необходимы консультация анестезиолога.

5). У больного имеются показания к экстренной операции. Условия задачи предполагают определение неотложной хирургической тактики (экстренная операция) как единственно правильного метода ведения больного. Определение вида обезболивания в зависимости от соматической патологии, степени анестезиологического риска. Наиболее вероятно проведение операции под местным обезболиванием с сочетании с медикаментозной седацией или пинномозговой анестезией.

6) Ошибкой догоспитального этапа можно считать несвоевременная диагностика паховой грыжи (плановое грыжесечение является более безопасным видом лечения).

Акушерство и гинекология

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 1

Роженица Р., 35 лет, поступила в роддом с жалобами на боли внизу живота, схваткообразного характера. Появились 6 часов назад, спустя 1 час отошли воды в количестве более трех литров, светлые.

Из анамнеза:Беременность четвертая, первые роды в 25 лет, без особенностей. Вторая беременность закончилась медицинским абортом в сроке 12 недель, осложнившимся кровотечением по поводу остатков плодного яйца. Третьи роды - в срок – осложнились ручным отделением и выделением последа (интимное прикрепление плаценты).

Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост = 169 см, масса тела = 74 кг. АД = 160/95 мм рт.ст., ЧСС = 80 в 1 мин. Размеры таза: 25-28-32-21 см. Окружность живота = 108 см. Высота стояния дна матки = 33 см.

Положение плода поперечное, позиция 2-ая. Определяется неясная предлежащая часть, прижатая к входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 176 уд в 1 мин. При влагалищном исследовании найдено: раскрытие шейки матки на 10 см, в плоскости входа в малый таз определяется вколотившееся плечико. Плодного пузыря нет. Таз емкий. Мыс не достигается.

Результаты стационарного исследования:

Группа крови:О (I) Rh – положительная.

ОАК: Эритр. = 3,2 * 10¹²/л, Нb = 103 г/л, Лейкоциты = 9,5 * 10⁹/л: э = 2%, п/я = 6%, с/я = 65%; Лимф. = 7%, Мон. = 20%. Тромб. = 212 *10⁹/л. СОЭ = 40 мм/час.

ОАМ: Цвет - соломенно-желтый, удельная плотность = 1013, реакция – кислая, белок = 0.33 г/л, сахар – отр., эпителий плоский = 2-4 в п/зр., лейк. = 4-6 в п/зр.

УЗИ:Плод соответствует доношенной беременности, поперечное положение плода, спинка обращена вниз, плацента по передней стенке, 3 степени зрелости.

КТГ:6 баллов.

Анализ влагалищного мазка: Плоский эпителий = 10 – 20 в п/зр., лейкоциты = до 30 в п/зр. Флора – смешанная, обильно, «ключевые клетки». Гонококки и трихомонады – отр.