Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: «ИБС. Острый инфаркт миокарда с зубцом Q по передней-перегородочной области, с переходом на верхушку и боковую стенку ЛЖ. ХСН 0 ф.кл.».

Обоснование нозологической формы:наличие типичной клиники затяжного ангинозного приступа, сопровождающейся элевацией сегмента ST соответствует предварительному диагнозу: «острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST». Данный синдромальный диагноз предусматривает определенный стандарт ведения больного, поскольку морфологическую основу ОКС с подъемом сегмента ST составляет острый тромбоз коронарной артерии. Однако формирование патологических зубцов Q свидетельствует об уже развившемся некрозе миокарда, и, следовательно, более правомочным в данном случае будет диагноз острого инфаркта миокарда с зубцом Q. Дополнительным потверждением некроза миокарда является повышение концентрации КФК до 320 ед.

Обоснование локализации: Отведения I, II, aVL V₂-V6 соответствуют бассейну левой коронарной артерии (V₂ – передняя стенка, V3 – перегородка, V_{4 –} верхушка, V₅- V₆ – боковая стенка). Зона некроза может быть четко верифицирована в связи с формированием патологического зубца Q.

Обоснование ХСН:отсутствие признаков недостаточности кровообращения (одышки, сердцебиения, отеков) не позволяет (по крайней мере до выполнения инструментальных методов исследования) говорить о наличии ХСН.

1. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

· Представленные критерии острого инфаркта миокарда вполне достаточные, однако для дополнительной объективизации: динамика специфических ферментов (КФК, КФК МВ, достигающих максимума в 1-2 сутки. Другими ферментами являются фракции ЛДГ, трансаминазы – менее специфический маркер. Исследование тропонинов в данном «очевидном» случае не является обоснованным, исходя из фармакоэкономических требований).

· С лечебно-диагностической целью в неотложном порядке может быть выполнена коронароангиография (оценка наличия и уровня тромбоза, ветрикулография) с возможным последующим оперативным лечением (баллонная ангиопластика, стентирование).

· С целью коррекции метаболических нарушений оценка содержания фракций липидов, сахара в сыворотке крови. Следует учитывать, что в острейшем периоде показатели будут недостоверными в силу активации контринсулярных гормонов (глюкокортикостероидов) в ответ на стресс.

· Ультразвуковое исследование сердца для оценки признаков нарушения кровообращения (систолическая дисфункция) и зон гипо-, акинезии.

· Активированное частичное тромбопластиновое времядля динамического наблюдения при проведении антикоагулянтной терапии.

· Мониторирование ЭКГ с целью оценки эффективности тромболитической терапии и исключения осложнений в виде нарушения ритма и проводимости).

1. Лечебные мероприятия, исходя из условия задачи и диагноза, должны включать:

· Режим – в первые сутки постельный с жестким ограничением двигательной активности.

· Адекватное обезболивание (промедол, нейролептанальгезия, морфин).

· Внутривенное введение нитратов с целью купирования болевого синдрома, гемодинамической разгрузки левого желудочка, снижения АД. Нитраты вводят капельно под постоянным контролем АД и ЧСС с начальной скоростью 25 мкг/мин с последующим увеличением скорости на 10 мкг/мин каждые 5 минут до достижения желаемого эффекта или максимальной скорости введения - 400 мкг/мин. Обычно эффект достигается при скорости инфузии 50-100 мкг/мин.

· Антиагрегантная терапия предусматривает раннее назначение ацетилсалициловой кислоты (160-325 мг – разжевать).

· Восстановление кровотока (тромболитическая терапия). Проведение терапии обосновано наличием острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST: 1 500 000 Ед стрептокиназы внутривенно за 30-60 мин либо Актилизе^® (Альтеплаза): 50 мг альтеплазы разводится в 50 мл воды для инъекций (всего используется 2 флакона по 50 мг). Вводится болюс – 15 мг, затем инфузия 50 мг за 30 минут и инфузия 35 мг за 60 минут.

· Внутривенное введение бета-адреноблокаторов способствует купированию болевого синдрома и снижают потребность миокарда в кислороде, что способствует уменьшению размеров инфаркта миокарда. Подавляют желудочковые аритмии, уменьшают риск разрыва миокарда. Показано дробное внутривенное введение пропранолола (обзидана) по 1 мг/мин под контролем АД и ЭКГ до достижения ЧСС 55-60 в минуту.

· При наличии подготовленной рентгенооперационной показано выполнение кардиоинтервенционного вмешательства с лечебно-диагностической целью.

1.  Из условий задачи следует желательность консультаций кардиолога (кардиореаниматолога) и кардиохирурга.

1. Тактически оправдано наиболее раннее «агрессивное» ведение больного, конечной целью которого является максимально возможное ограничение зоны некроза, и, следовательно, уменьшение конечной систолической дисфункции. Безусловно показано максимальное сокращение времени «симптом-игла» за счет начала оказания помощи на догоспитальном этапе (тромболизис, антиагрегантная терапия, обезболивание). В условиях стационара показана госпитализация больного в отделение реанимации и интенсивной терапии для выполнения оптимального объема терапии и проведения мониторинга необходимых исследований.

1. Ошибкой догоспитального этапа можно считать отсутствие лечебных мероприятий на уровне СМП, отсутствие активного вызова на себя специализированной (кардиологической) бригады СМП.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 1

Больной Н., 52 лет, водитель, обратился к хирургу поликлиники.

Жалобы: на ноющие боли в эпигастрии, не связанные с приёмом пищи, исчезновение аппетита, слабость, похудание на 10 кг (при исходной массе тела 72 кг).

Анамнез: больным себя считает 3 месяца, в течение которых исчез аппетит и появились боли после употребления грубой пищи, в дальнейшем они стали беспокоить ближе к ночи. 20 лет назад перенес резекцию желудка (Бильрот-II) по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, после операции к врачам не обращался, не обследовался.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и слизистые умеренно бледные, тургор кожи снижен. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС = 68 в 1 мин. АД = 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот округлой формы, в эпигастрии - послеоперационный рубец. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень - по краю реберной дуги.

Результаты обследования:

ОАК: Эр= 3,5х10¹²/л, Hb= 105 г/л, Лейк.= 4,2х10⁹/л: эоз.=2%, пал.=10%, сегм.= 63%, лимф. = 14%, мон.= 11%, СОЭ = 22 мм/ч.

ОАМ: уд. пл. = 1002, цвет - сол.-желтый, реакция - нейтр., белок-отр., сахар-отр., плоский эпителий – ед. п/зр, лейк. = 3-5 п/зр, эр. = ед. в п/зр., цилиндры - нет, бактерий нет.

Рентгеноскопия органов грудной клетки – без патологических изменений.

ЭКГ: ритм синусовый, 68 в 1 мин. Признаки мышечных изменений миокарда.

Рентгеноскопия культи желудка: размеры культи составляют около 1/3 органа. На передней ее стенке дефект наполнения 4х6 см бугристый с относительно четкими границами. Смещаемость культи ограничена.

Гастрофиброскопия: на передней стенке с переходом на малую кривизну культи - экзофитное образование 4 х 5 см, состоящее из мелких и средник бугорков, напоминающих цветную капусту.

Биохимические показатели сыворотки: глюкоза = 4,0 ммоль/л, билирубин общ. = 16 мкмоль/л, холестерин = 5,1 ммоль/л, общий белок = 72 г/л, мочевина = 4 ммоль/л, остаточный азот = 20 ммоль/л, креатинин = 50 мкмоль/л, амилаза = 20 г/ч-л.