Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены , исходя из условий задачи и диагноза?

Требуются ли дополнительные консультации смежных специалистов?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?

Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: «Бронхиальная астма, атопическая форма, фаза обострения, тяжелое течение - астматический статус II ст.».

Обоснование диагноза: Об атопической бронхиальной астме свидетельствует наличие приступов экспираторного удушья в течение 5 лет, ранее купировавшихся ингаляциями β–агонистов, у больной с поллинозом (реакции на пыльцу растений) в анамнезе.

Астматическй статус II ст. подтверждается отсутствием купирюущего действия β–агонистов, влажностью кожи с бледным диффузным цианозом, ослаблением дыхания с ЧД = 44 в 1 мин., обширными зонами “немых” участков, ЧСС = 136 в 1 мин. при увеличении угла α до 110º, высоком зубце Р_II,III на ЭКГ, а также чередованием периодов возбуждения и апатии.

1. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

Исследования газового состава крови и КЩС- могут выявить характерные для тяжелого приступа БА нарушения: гипоксия, гиперкапния, метаболический ацидоз.

Пульсоксиметрия - необходим постоянный мониторинг SpO_2.

Исследование функции внешнего дыхания (спирометрия, пикфлуометрия), для определения степени обструкции дыхательных путей. Исследование необходимо выполнить сразу после проведения неотложной терапии (как критерий эффективности проведенной терапии).

1. Лечебные мероприятия, исходя из условия задачи и диагноза, должны включать:

· Ингаляцию увлажненной 40% кислородо-воздушной смеси, оценку степени бронхообструкции, катетеризацию периферической вены.

· Регидратацию (инфузионная терапия проводится с целью восполнения дефицита жидкости, улучшения реологии крови, разжижения мокроты и улучшения дренажа бронхов гепаринизированными растворами глюкозы и декстранов (соли Na ограничиваются)под контролем ЦВД (не более 12 см водн. ст.) и диуреза (оптим. = 80 мл/час):

- в первые сутки: 3 – 3,5 л

- в последующем: из расчета 1,6 л/м²

· Системные ГКС в ударной дозе внутривенно (преднизолон 1 – 1,5 мг/кг массы тела, но не менее 90 – 120 мг, дексаметазон в эквивалентной дозировке).

· В/в капельнгые инфузии 2,4 % р-ра эуфиллина: 5 – 6 мг/кг за 20 минут, затем – от 0,6 до 0,9 мг/кг-час (до улучшения остояния больного, но не более 2000 мг в сутки).

· Перкуссионный массаж.

· При некомпенсированном ацидозе – инфузия гидрокарбоната натрия [Х = -ВЕ х м.т. (кг) : 2 = мл. 4% р-ра NaHCO₃], при прогрессивном ухудшении состояния - в/в капельно адреналин 0,1% - 1 мг, атропин 0,1 % - 1 мг (не более 3 мг).

· Решить вопрос о переводе больной на искусственную вентиляцию легких.

Исключается использование:

ü β₂-агонистов (негативное действие на сердечно-сосудистую систему),

ü седативных (угнетают дыхательный центр и подавляют кашлевой рефлекс),

ü дыхательных аналептиков (истощают дых. центр и ведут к прогрессированию ОДН),

ü муколитиков (могут усиливать бронхоспазм).

4.    Из условий задачи следует необходимость в консультациях пульмонологом и реаниматологом.

5. Тактические мероприятия должны предполагать перевод больной в палату интенсивной терапии пульмонологического отделения либо в отделение реанимации.

6. Ошибкой догоспитального этапа можно считать отстутсвие на амбулаторном этапе лечения ингаляционных ГКС и избыточность ингаляций β–агонистов.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 5

Больной С., 45 лет, администратор гостиницы, доставлен в приемное терапевтическое отделение стационара в неотложном порядке линейной бригадой СМП в 4 часа утра по поводу остро возникшей, “распирающей” боли за грудиной, нарастающего характера с распространением в левую половину грудной клетки и в левую руку, нижнюю челюсть.

Из анамнеза: Боль возникла в 1 час ночи, сопровождалась холодным потом, нехваткой воздуха, чувством страха. Прием анальгина, корвалола и, с небольшим интервалом, 3 таблеток нитроглицерина боли не купировал, что и вынудило пациента обратиться за медицинской помощью.                                                                                                     

Накануне перенес эмоциональный стресс.

Объективно:состояние средней тяжести. Рост = 172 см, вес = 92 кг. Кожа бледная, повышенной влажности. t = 36,9°С. В легких: дыхание везикулярное. ЧД = 16 в 1 мин. Левая граница относительной тупости сердца в V межреберье по среднеключичной линии. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные, акцентуация их сохранена. ЧСС = 98 в 1 мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД = 150/90 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются Размеры их по Курлову: 9 х 8 х 7 см и 8 х 6 см. соответственно. Область почек при поколачивании безболезненна.

Результаты обследования:

ОАК: Эритр. = 5,1*10¹²/л; Hb = 142 г/л; ЦП = 0,9. Лейк. = 8,2*10⁹/л: баз.= 1%; эоз. = 0%, нейтр. п/я = 9%, нейтр. с/я = 52%, лимф. = 32%, моноц. = 6%, СОЭ = 13 мм/час.         

ОАМ: уд. вес =1019, соломенно-желтая, реакция - нейтр. белок - следы, сахар - не обнаружен, лейк. = 1-2 в п/зр, кристаллы - не обнаруж., эпит. плоский = 2-3 в п/зр.

ЭКГ: Синусовый ритм, 90 в 1 мин. R_{I, II, aVL ,V2-V4} отсутствует, R_V5-V6 значительно снижен. Определяется зубец Q (QS) глубиной 3 мм и шириной > 0,03 сек. Сегмент ST _{I, II, aVL, V2-V4} резко приподнят, вместе с зубцом Т образует монофазную кривую, ST_{III, aVF} расположен ниже изолиниии.

Рентгеноскопия органов грудной клетки: корни легких структурны, синусы свободны, очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Тень средостения не расширена.

Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: Почки определяются на одном уровне. Контуры musculus ileopsoas четкие, ровные. Газа в кишечнике не определяется.

Биохимические исследования крови: Амилаза крови = 20 г/ч·л. Сахар крови = 8,6 ммоль/л. Креатинин = 78 мкмоль/л. Общий билирубин = 18,5 мкмоль/л. КФК=320 ед.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условий задачи и диагноза?

Требуются ли дополнительные консультации смежных специалистов?

5.Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?