Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?

6. Оцените возможные ошибки догоспитального и/или госпитальногоэтапов.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: «Внебольничная пневмония в нижней доле левого легкого, крайне тяжелое течение. Осложнение основного заболевания: септический шок».

Обоснование диагноза основного заблевания:Диагноз внебольничной пневмонии считается определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) острая лихорадка в начале заболевания (температура тела выше 38,0°С), б) кашель с мокротой, в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука), г) лейкоцитоз > 10 ´ 10⁹/л и/или палочкоядерный сдвиг > 10%.

Тяжесть заболевания основывается на клинических и рентгенологических критериях. В данном случае развитие диффузного цианоза и нарушение гемодинамики (ЧСС>120 в минуту и АД<80/50 мм.рт.ст.) соответствуют крайне тяжелому течению пневмонии.

· Диагнозу сепсиса соответствует наличие 3-х критериев: инфекционного очага (пневмония); синдрома системного воспалительного ответа (которому соответствуют следующие критерии: количество лейкоцитов в крови > 12,000 или < 4,000 в 1 мкл; либо относительное количество незрелых форм более 10 %; частота сердечных сокращений > 90 ударов в минуту; частота дыхания > 20 дыханий в минуту; температура тела > 38° или < 36° C); признаков органно-системной дисфункции (в данном случае - отсутствие диуреза в течение 4 часов).

2. Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

ü Исследование газов крови в артериальной крови или пульс-оксиметрия (в неотложном порядке) с целью контроля динамики состояния и коррекции терапии.

ü Исследование центрального венозного давления (в неотложном порядке) для обеспечения сосудистой поддержки.

ü Кислотно-щелочное состояние крови (в неотложном порядке).

ü Контроль суточного диуреза, динмическое наблюдение за функцией основных органов (трансаминазы, креатинин).

ü Серологическое исследование для уточнения возбудителя (иммуноферментный тест с определением специфичного растворимого антигена Legionella pneumophila (1-й серотип) в моче, полимеразная цепная реакция для диагностики Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae. Важно, что бактериоскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму недостаточна информативна и не оказывает влияния на выбор антибиотика.

ü Анализ мокроты на кислотоустойчивые бактерии, исследование крови на СПИД.

3. Неотложные лечебные мероприятия должны включать:

· Госпитализацию больной в отделение реанимации и интенсивной терапии. Показаниями в данной клинической ситуации являются: артериальная гипотония менее 70 мм рт.ст., гемодинамические нарушения ритма (ЧСС = 150 в минуту по ЭКГ), диурез менее 20 мл/час.

· Антибактериальная терапия. С учетом наиболее вероятного возбудителя – Str. pneumoniae (острое начало, лихорадка более 38°С, кашель с «ржавой» мокротой, лейкоцитоз, инфильтрация в легочной ткани) вариантами стартовой терапии могут быть: а) амоксициллина/клавуланат 1,2 три раза в день в/в в сочетании с макролидами (спирамицин 3,0 млн два раза в сутки в/в или азитромицин 500 мг один раз в сутки три дня, или клпритромицин 500 мг два раза в сутки) или респираторными фторхинолонами (левофлоксацин 500 мг два раза в сутки в/в); б)цефалоспорины 3-й-4-й генерации (цефтриаксон 2,0 один раз в сутки в/в, цефепим 2,0 два раза в сутки в/в) в сочетании с макролидами или респираторными фторхинолонами. Внутривенный путь введения антимикробных средств является обязательным у пациентов с сепсисом.

· Инфузионная терапия. От 1500 до 2500 мл (инфузионные среды не имеют преимуществ друг перед другом) под контролем ЦВД (до 12 см. вод. ст.).

· Вазопрессорная поддержка. Осуществляется под контролем ЦВД (6-12 см вод.ст.) и АД (допамин 5-10 мкг/кг/мин, вводимый через центральный венозный катетер).

· Респираторная поддержка. Длительная малопоточная О₂-терапия, неинвазивная или инвазивная вентилляция легких. Респираторная поддержка является важным патогенетическим направлением терапии: в условиях гипоксии резко увеличивается скорость реакции септического каскада.

4. Необходима срочная консультация реаниматологомдля решения вопроса о переводе пациентки в ОРИТ.

5. Тактически оправдано проведение в неотложном порядке исследований (газовый состав артериальной крови или пульс-оксиметрия, ЦВД), лечебных мероприятий (антибиотикотерапия, инфузионная, вазопрессорная и респираторная поддержка) в условиях ОРИТ.

6. Ошибкой госпитального этапа является нарушение стандартов ведения больного с пневмонией: поздняя антибактериальная терапия, отсутствие вазопрессорной и респираторной поддержки, отсутствие исследований газов крови (пульс-оксиметрии), ЦВД, что является факторами, неблагоприятно влияющими на прогноз при тяжелой пневмонии.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 4

Больная З., 49 лет, не работающая, доставлена в терапевтический приемный покой бригадой СМП с жалобами на развившийся на фоне сухого кашля приступ экспираторного удушья. Нарастающий характер удушья и отсутствие эффекта при использовании средств, обычно купировавших приступы, послужили поводом для неотложной госпитализации.

Из анамнеза: Больна в течение 5 лет, отмечает аллергические реакции на пыльцу растений.

Объективно: состояние тяжелое, больная сидит, опираясь руками о край дивана, периоды возбуждения чередуются с апатией. Рост = 163 см, вес = 68 кг. t = 36,9˚ С. Кожа влажная, бледный цианоз диффузного характера; одутловатость лица, набухание шейных вен. Дыхание шумное, поверхностное, с участием мышц плечевого пояса и брюшной стенки, выдох затруднен. Грудная клетка вздутая, яремная и подключичные ямки западают. Перкуторно над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. Аускультативно - дыхание ослаблено, на обширных участках над обоими легкими не выслушивается, “немые” участки чередуются с редкими участками выслушивания сухих свистящих хрипов. ЧД = 44 в 1 мин. Тоны сердца глухие, II тон акцентирован во II межреберье слева. ЧСС = 136 в 1 мин. Пульс частый, ритмичный, слабого наполнения. АД = 110/90 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2,5 см. из-под края реберной дуги. Поколачивание в проекции почек безболезненное.

Результаты обследования:

ОАК: Эритроциты =5,1* 10¹²/л; гемоглобин = 142 г/л; ЦП= 0,94. Лейкоциты = 6,6*10⁹ г/л: базоф. = 0%; эозин. = 12%, нейтр. п/я = 5%, нейтр. с/я = 38%, лимфоциты = 40%, моноциты = 3%. СОЭ = 13 мм/час.

ОАМ: цвет - соломенно-желтый, уд. вес = 1016, реакция - нейтральная, белок, сахар - не обнаружен. Лейкоциты = 1-2 в п/зр, Эритроциты - не обнаружены, кристаллы - не обнаруж., эпителий плоский = 3-4 в п/зр.

ЭКГ: ритм синусовый, 136 в 1 мин. Угол α = 110˚. Зубец Р_{II, III} высокий. Во всех отведениях зубец Т увеличен.

Рентгеноскопия органов грудной клетки: Диафрагма малоподвижна, отмечается её низкое стояние, горизонтальное расположение ребер, межреберные промежутки широкие. Прозрачность легочных полей повышена, легочный рисунок усилен, расширение и деформация корней легких. Пульсация сердца ускорена.

Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости: Почки определяются на одном уровне. Контуры musculus ileopsoas четкие, ровные. Газа в кишечнике не определяется.

Биохимическое исследование крови:Амилаза = 20 г/ч·л Сахар = 5,8 ммоль/л. Креатинин = 0,082 ммоль/л. Общий билирубин = 18,5 мкмоль/л.