Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: «Предсердная форма пароксиз-мальной тахикардии».

Обоснование диагноза основного заблевания: внезапность спровоцированного физической нагрузкой приступа сердцебиения (ЧСС = 200 в 1 мин. при узких ЭКГ-комплексах QRS и равных интервалах R-R) с ощущением слабости вследствие снижения АД до 100/70 мм рт.ст. (уменьшения времени наполнения желудочков, снижения ударного выброса на фоне частого ритма) и инспираторной одышки (ЧД = 24 в 1 мин) у исходно здорового 23-летнего студента.

2. Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

Исследование ионограммы сыворотки крови, поскольку поддержание электролитного баланса является важным условием обеспечения терапевтической эффективности противоаритмиков и профилактики рецидива пароксизмов тахикардии.

Рентгено-эндоскопическое исследование органов ЖКТ–для исключения рефлекторного генеза пароксизма предсердной тахикардии и последующего решения вопроса о терапии ЖКТ патологии, профилактирующего рецидивы пароксизма.

3. Неотложные лечебные мероприятия должны включать:

· массаж правого каротидного синуса или проведение пробы Вальсальвы;

· при неэффективности этих мероприятий – медленное в/в введение антиаритмических препаратов (5-10 мл 10% р-ра новокаинамида или 5 мл 0,1% р-ра изоптина) под контролем АД;

· возможно пероральное использование антиаритмиков: ритмодан по 100 мг через 3 часа – суммарно 300 мг, или хинидина сульфат по 50-100 мг 3-6 раз в день с интервалом в 2 часа, или анаприлин по 10-20 мг, через 1-2 часа - до восстановления ритма;

· седативные средства с вегетостабилизирующим эффектом (реланиум 1-2 мл в/м); при необходимости – корректоры электролитного баланса и кардиометаболики.

· электростимуляция предсердий с постепенным увеличением частоты импульсов – исключительная мера, использующаяся при рефрактерности к антиаритмическим препаратам или их непереносимости (подавление эктопического ритма при электростимуляции предсердий с частой 100-300-800 имп/мин).

4. Консультация неврологом для исключения вегетодистонии и решения вопроса о назначении нейрометаболических и вегетотропных препаратов; консультация кардиологом (проведение планового ЭФИ сердца для уточнения механизма аритмогенеза и оптимизации лечебно-профилактических мероприятий).

5. Тактически оправдана госпитализация больного в стационар (желательно в кардиологическое отделение) для выполнения необходимых уточняющих исследований и определения оптимального объема лекарственной терапии.

6. Ошибкой догоспитального этапа можно считать отсутствие попыток рефлекторного купирования пароксизма (массаж правого каротидного синуса, проведение пробы Вальсальвы).

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 2

Больной Д., 46 лет, плотник, доставлен с работы бригадой СМП в 15.30 в приемный покой терапевтического стационара. Жалобы на сильную одышку смешанного характера в покое, интенсивные колющие боли в левой половине грудной клетки, сухой кашель, сердцебиение, головокружение и резкую слабость.

Из анамнеза: Заболел остро, в 15^оо: на фоне физической нагрузки (при подъеме тяжести) внезапно появилась резкая сильная боль в левой половине грудной клетки, приступ сухого кашля и выраженная одышка до степени удушья, головокружение, потемнение в глазах, холодный пот. В анамнезе хроническая обструктивная болезнь легких, курит в течение 30 лет.

Объективно:Состояние тяжелое. Сознание ясное. Больной возбужден, испытывает страх. Положение ортопноэ. Кожа диффузно цианотична, температура тела = 37,5°С. Рост = 169 см, вес = 68 кг. По передней поверхности грудной клетки — подкожная эмфизема, больше слева. Грудная клетка цилиндрической формы, ригидна, ход ребер горизонтальный, эпигастральный угол тупой. Левая половина практически не участвует в дыхании, межреберные промежутки выбухают. Перкуторно справа коробочный звук, слева — тимпанит над всеми участками. При аускультации справа дыхание везикулярное, диффузно ослаблено, единичные рассеянные сухие свистящие хрипы, слева — дыхание не прослушивается. ЧД = 36 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца: правая — на 2 см снаружи от правого края грудины, левая — на 4 см кнутри от срединно-ключичной линии, верхняя — 3 межреберье. Тоны ритмичные, глухие. ЧСС = 120 в 1 мин. АД = 90/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Размеры их по Курлову: 9 ´ 8 ´ 7 см и 8 х 6 см соответственно. Поколачивание в проекции почек безболезненно.

Результаты обследования:

ОАК: Эритр. = 4,9 ´ 10¹²/л, Нb = 162 г/л, ЦП = 1,0. Лейкоц. = 4,6 ´ 10⁹/л. СОЭ = 3 мм/час.

ОАМ: сол-желтая, прозрачная, уд. вес = 1015, белок, сахар — отрицат., лейкоциты = 1-2 в поле зрения, эритр. = 1-2 в поле зрения.

ЭКГ: ритм синусовый, 120 в 1 мин. Электрическая ось +115^о, зубец Р_{III, aVF} остроконечный, R_V6 = S_V6. Глубокий S_I, косое снижение сегмента ST _{III, aVF, V1V2} на 1-2 мм, T _V1—V3 отрицательный.

Рентгеноскопия органов грудной клетки: левое легкое коллабировано около корня, плевральная полость слева заполнена воздухом. Справа — усиление легочного рисунка. Эмфизематозные буллы в верхних отделах, тень средостения смещена вправо.

Обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости:диафрагма подвижна, положение куполов обычное, наддиафрагмальное пространство с обеих сторон свободно. Признаков свободной жидкости и газа в брюшной полости не выявлено.

Биохимические исследования крови: сахар = 4,3 ммоль/л, амилаза = 17 г/час-л, креатинин = 95 мкмоль/л, билирубин = 14 мкмоль/л.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условий задачи и диагноза?

Требуются ли дополнительные консультации смежных специалистов?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?