Результаты стационарного обследования

ОАК: Эритр. = 4,6 ´ 10¹²/л, Нb = 152 г/л, ЦП = 1. Лейкоциты = 13,4 ´ 10⁹/л: эоз. = 5%, пал. = 2%, сегм. = 33%, лимф. = 57%, моноц. = 3%. СОЭ = 35 мм/час

ОАМ: сол.-желтая, прозрачная, уд. вес = 1010, белок, сахар - отр., лейкоциты = 0-1 в поле зрения, эритр. = 0-1 в поле зрения.

ЭКГ: Ритм синусовый, 95 в 1 мин. В отведениях III, aVF желудочковый комплекс типа rSR, в III^а — RS. Зубец T_V1—5 отрицательный, симметричный, заостренный. продолжительностью от 7 до 20 минут.

Биохимические исследования крови: сахар = 5,4 ммоль/л, амилаза = 15 г/час-л, креатинин = 95 мкмоль/л, билирубин = 15,3 мкмоль/л, АСТ/АЛТ = 0,36/0,44 ммоль/час-л. Калий = 4,6 ммоль/л, общий холестерин = 5,8 ммоль/л. Общий белок = 69 г/л: альбумины = 56%, глобулины = 44% (α1 = 3%, α2 = 8%, β = 14 %, γ = 19%). СРБ – более 6 ед. АСЛО = 250 ед.

Скорость клубочковой фильтрации: 107 мл/мин.                                       

Исследование функции внешнего дыхания: ОФВ₁/ЖЕЛ = 80%.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условий задачи и диагноза?

Требуются ли дополнительные консультации смежных специалистов?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?

Оцените возможные ошибки догоспитального этапа

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: Вирусный миокардит, подострая фаза. НК 1 ст NYHA. СН 1 по Н.Д.Василенко и Н.Д.Стражеско.

Обоснование нозологической формы: наличие в анамнезе вирусного заболевания 2 месяца назад, кардиалгии, субфебрильная температура, астенический синдром, тахикардии, артралгии.

Обоснование фазы миокардита:отсутствие на ЭКГ изменений, характерных для острого периода – элевации сегмента ST и инверсия зубца Т во многих отведениях.

1. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

Для дополнительной объективизации миокардита: ЭХО-КГ иногда обнаруживает нарушение систолической и диастолической функции желудочков, в редких случаях можно обнаружить и нарушение локальной сократимости.

Для доказательства мионекроза: повышение в плазме активности креатинфосфокиназы и концентрации тропонина I.

Для окончательного подтверждения диагноза миокардит: проведение трансвенозной эндомиокардиальной биопсии лишь у больных с крайне неблагоприятным течением заболевания (чаще всего это гигантоклеточный миокардит), либо при неэффективности проводимой терапии.

1. Лечебные мероприятия, исходя из условия задачи и диагноза, должны включать:

· Постельный режим с постепенной активизацией, дезинтоксикационная и общеукрепляющая терапия, витамины, антигистаминные средства;

· Недостаточность кровообращения лечат по общеизвестным правилам (ингибиторы АПФ, диуретики, b-адреноблокаторы и антагонисты альдостерона по показаниям);

· Убедительных доказательств благоприятного влияния на исход миокардитов противовирусных и НПВС, а также иммунодепрессантов не получено;

· В тех случаях, когда удается выявить причину миокардита, наряду с симптоматической и общеукрепляющей терапией назначают этиотропное лечение.

4. Из условий задачи следует необходимость направления больной на консультацию к кардиологу, инфекционисту.

1. Тактически оправдана госпитализация в стационар (желательно в кардиологическое отделение) для выполнения необходимых уточняющих исследований и лечения.

1. Ошибкой догоспитального этапа можно считать отсутствие записи ЭКГ при первичном обращении к врачу.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 1

Больной П., 23 лет, студент доставлен в приемный покой терапевтического стационара машиной СМП из дома, где час назад после занятия атлетизмом появилась слабость, инспираторная одышка, сердцебиение. Все эти явления сохраняются до настоящего момента, несмотря на введение бригадой СМП в/в капельно панангина 10 мл на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида и реланиума в/м.

Из анамнеза: Подобный эпизод первый в жизни. В прошлом считал себя здоровым, систематически занимался атлетической гимнастикой.

Объективно: состояние средней тяжести, слегка возбуждён, беспокоен, на лице выражение страха. ЧД = 24 в 1 мин. Температура тела = 36,4^оС. Рост = 185 см. Вес = 70 кг. Легкие - дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – на 1 см медиальнее срединно-ключичной линии. Тоны сердца ритмичны, учащены, I-й тон на верхушке приглушен. ЧСС = 200 в 1 мин., пульс = 200 в 1 мин. АД = 100/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10(0) х 9 х 8 см. Поколачивание в проекции почек безболезненно.

Результаты обследования в приёмном покое:

ОАК: Эритроциты = 5,0 х 10¹² /л., Нв. = 140 г/л, лейкоциты = 5,4 х 10⁹ /л, СОЭ = 5 мм/час.

ОАМ: Уд. плотность = 1020, реакция кислая, лейкоциты = 0-1, эритроциты = 0, белок не определяется.

ЭКГ: ЧСС = 200 в 1 мин., комплексы QRS узкие, интервалы R-R равны.

Рентгеноскопия органов грудной клетки: корни легких структурны, синусы свободны, очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Тень средостения не расширена.

Обзорная рентгеноскопия брюшной полости: диафрагма подвижна, положение куполов обычно, наддиафрагмальное пространство свободно с обеих сторон. Признаков свободной жидкости и газа в брюшной полости не выявлено.

Биохимический анализ крови: Амилаза = 20 г/час-л. Сахар = 5,6 ммоль/л. Креати­нин = 68 мкмоль/л, билирубин = 14 мкмоль/л.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условий задачи и диагноза?

Требуются ли дополнительные консультации смежных специалистов?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?