Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: «ХОБЛ, эмфизематозный вариант, осложненная спонтанным напряженным левосторонним пневмотораксом. Острая дыхательная недостаточность. Острая правожелудочковая недостаточность».

Обоснование диагноза основного заблевания:

· ХОБЛ, эмфизематозный вариант: мужчина старше 40 лет с длительным стажем курения. Наличие коробочного звука и рассеянных сухих хрипов над нескомпроментированным правым легким. Признаки эмфиземы легких по рентгенограмме. Склонность к повышению уровня гемоглобина.

· Спонтанный напряженный пневмоторакс: острое ухудшение общего состояния при физической нагрузке, внезапное развитие одышки, цианоза, тахикардии. Отсутствие дыхательных движений слева. Появление тимпанита над областью левого легкого. Отсутствие дыхательных шумов слева. Появление подкожной эмфиземы. Коллабирование левого легкого и смещение тени средостения вправо по рентгенограмме.

· Острая дыхательная недостаточность: развитие диффузного цианоза, положение ортопноэ, тахипноэ (ЧД=36 в мин.).

· Острая правожелудочковая недостаточность: сердцебиение, резкая слабость, головокружение. Тахикардия (ЧСС=120 в мин.), гипотония (АД=90/60 мм рт.ст.). Появление признаков перегрузки правых отделов сердца по ЭКГ: электрическая ось +115^о, зубец Р_III, _aVF остроконечный («pulmonale»), R_V6 = S_V6 (смещение электрической оси сердца влево). Глубокий SI, косое снижение сегмента ST _{III, aVF, V1,}.

2. Для патогенетической характеристики основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

a) Исследование SaO₂ или газового состава крови для обеспечения динамического наблюдения за состоянием пациента.

b) Катетеризация подключичной вены с целью контроля за эффективностью терапии и предупреждения прогрессирования перегрузки правого желудочка при проведении инфузионной терапии.

c) Исследлование кислотно-щелочного баланса для оценки тяжести состояния и коррекции терапии.

d) В отсроченном порядке (после оказания неотложной помощи):

ü исследование мокроты на кислотоустойчивые бактерии с целью исключения туберкулеза легких как возможного патогенетического звена развития спонтанного пневмоторакса;

ü исследование рентгенограммы легких в динамике с целью оценки эффективности лечения и исключения туберкулеза в коллабированном легком.

3. Неотложные лечебные мероприятия должны включать:

· Плевральную пункцию во II – IIIмежреберье по среднеключичной линии на стороне повреждения (иглу вводят по верхнему краю нижележащего ребра).

· Обезболивание: 2 мл 50% раствора метамизола натрия (анальгина) в сочетании с диазепамом 0,2-0,3 мг/кг или кетанов (наркотические анальгетики не применяют в виду отрицательного действия на дыхательный центр).

· Оксигенотерапию.

· Инфузионную терапию (раствор 5% глюкозы, декстран) для поддержания системного АД под контролем ЦВД. Инотропная поддержка (раствор допамина) потребуется только в случае тяжелой артериальной гипотензии при неэффективности инфузионной терапии.

4. Консультация реаниматологом для контроля и обеспечения жизненноважных функций. Консультация фтизиатром для исключения туберкулеза легких. Консультация торакальным хирургом для решения вопроса о необходимости оперативного лечения с учетом риска развития рецидива пневмоторакса.

5. Тактически оправдана госпитализация больного в стационар (желательно в отделение реанимации и интенсивной терапии) для выполнения необходимых уточняющих исследований и определения оптимального объема лекарственной терапии.

6. Ошибкой догоспитального этапа можно считать отсутствие патогенетического лечения (проведения плевральной пункции), что, с учетом смещения средостения, могло привести к летальному исходу.

НЕОТЛОЖНАЯ СИТУАЦИЯ № 3

Больная Л., 32 лет, библиотекарь, госпитализирована в стационар в неотложном порядке с жалобами на повышение температуры тела до 39,4°С, кашель со скудным количеством слизистой мокроты, боль в левой половине грудной клетки при кашле и дыхании. Через 4 часа от поступления появились одышка прогрессирующего характера, мокрота “ржавого” цвета, сердцебиение, резкая слабость.

Из анамнеза: Отмечает перенесенную 10 дней назад на ногах ОРВИ.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожа диффузно гиперемирована. t = 39,4°С. Рост = 172 см, вес = 56 кг. Левая половина грудной клетки отстает при дыхательных движениях. При перкуссии легких: укорочение перкуторного звука под лопаткой слева, в той же области при аускультации - ослабленное дыхание. ЧД = 20 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные. ЧСС= 98 в 1 мин. АД= 120/70мм.рт.ст. При наблюдении больной в течение 6 часов состояние ухудшилось до тяжелого, с развитием цианоза, учащением ЧД до 36 в 1 мин. На фоне активного вливания растворов в течение 4 часов мочеиспускания не было. При аускультации легких стала выслушиваться крепитация в подлопаточной области слева. Тоны сердца учащены, глухие, ритмичные, II тон акцентирован по II межреберье слева. АД = 70/50 мм рт.ст. ЧСС = 120 в 1 мин. Пульс = 120 в 1 мин, слабого наполнения. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень – по краю реберной дуги. Поколачивание в проекции почек безболезненно.

Результаты обследования:

ОАК: Эритроциты = 5,1*10¹²л; гемоглобин = 122 г/л; ЦП= 0,9. Лейкоциты = 12,6*10⁹л: базофилы = 0%; эоз. = 1%, нейт. палочк. = 12%, нейтр. сегмент. = 58%, лимф. = 23%, моноц. = 6%, СОЭ = 43 мм/час. Отмечается токсическая зернистость нейтрофилов.

 ОАМ: соломенно-желтая, уд. вес = 1016, реакция нейтральная, белок = 0,1 г/л, сахар - не обнаруж., лейкоциты = 1-2 в п/зр, Эритроциты = 4-5 в п/зр, кристаллы - не обн., эпителий плоский = 3-4 в п/зр.

ЭКГ: Синусовый ритм, 150 в 1 мин. Угол α = 110°. Зубец Р_{II, III} высокий. Во всех отведениях зубец Т снижен, предсердная экстрасистолия.

Рентгеноскопия органов грудной клетки: Нижняя доля левого легкого затемненена, корень левого легкого расширен.

Обзорная рентгеноскопия брюшной полости: Почки определяются на одном уровне. Контуры musculus ileopsoas четкие, ровные. Газа в кишечнике не определяется.

Биохимическое исследование крови:Амилаза = 20 г/ч-л. Сахар = 5,6 ммоль/л. Креатинин = 0,082 ммоль/л. Общий билирубин = 18, 5 мкмоль/л.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующего заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены , исходя из условий задачи и диагноза?

Требуются ли дополнительные консультации смежных специалистов?