Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз заболевания и его обоснование: «Подагра. Острый артрит голеностопного и I плюсне-фалангового суставов справа. ФН II степени. Подагрическая нефропатия: мочекаменная болезнь. ХПН I степени. Гипертоническая болезнь III cтепени, II стадии (в сочетании в нефрогенной гипертензией), риск - IV ХСН 0 ф.кл.».

Обоснование нозологической формы: Из критериев диагностики подагры (АРА) у данного пациента можно установить наличие более одной атаки острого артрита; воспаление достигает максимума в первый день, покраснение кожи над пораженным суставом; припухание и боль в I плюсне-фаланговом суставе; одностороннее поражаение суставов стопы. (наличие 5 и более диагностических критериев АРА достаточно для установления определенного диагноза подагра). 

Обоснование ФН I степени: ограничение повседневной и профессиональной деятельности, но без очевидного нарушения способности к самообслуживанию.

Обоснование нефропатии:Развитие подагрической нефропатии может проявляться в нескольких формах: мочекаменная болезнь, интерстициальный нефрит.

Обоснование ХПН I степени:Повышение креатинина более 108 мкмоль/л у мужчин свидетельствует о I стадии ХПН. Изменение функции почек может быть транзиторным.

Обоснование степени и стадии ГБ: повышение диастолического АД до 110 и выше мм рт. ст соответствует III степени. Наличие поражения органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка) характерно для II стадии. Независимо от факторов риска, повышение АД до III степени соответствует IV степени риска сердечно-сосудистых осложнений.

Обоснование ХСН 0 степени: Отсутствие клинических проявлений, а также данных инструментального исследования (УЗИ сердца) не позволяет говорить о сердечной недостаточности.

1. Для верификации диагноза основного заболевания и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

Для установления диагноза подагры: ведущим диагностическим признаком является обнаружение уратов в синовиальной жидкости. В случае принятия решения о проведении пункции сустава может быть получена синовиальная жидкость, подлежащая исследованию. С учетом клинических проявлений требуется дифференцировать артрит от септического. В этом случае также обязательна окраска по Граму и подсчет числа лейкоцитов в 1 мкл синовиальной жидкости.

Для уточнения характера патологии почек: следует выполнить ультразвуковое исследование почек (для уточнения характера мочекаменной болезни), провести пробу Зимницкого (снижение удельного веса мочи является начальным признаком интерстициального нефрита), пробу Реьерга (уточнить степень ХПН).

Рентгенографическое исследование стоп в прямой проекции: Вероятно, что в данной клинической ситуации типичных рентгенологических признаков подагры обнаружено не будет (в анамнезе только два приступа). Однако получение исходной рентгенологической картины позволит при проведении повторных рентгенографий через 2 года оценить динамику рентгенологических изменений, а в случае необходимости дифференциации диагноза с септическим артритом через 3-4 недели объективизировать представление о варианте течения.

Для уточнения наличия нарушений углеводного обмена (глюкоза натощак более 5,5 ммоль/л): провести пероральный глюкозотолерантный тест с 75,0 глюкозы.

Для уточнения природы гиперлипидемии (ОХС = 6,2 ммоль/л) представляется целесообразным исследование в липидограммы сыворотки крови с целью решения вопроса о последующем назначении гиполипидемической терапии. .

 Для уточнения причины гипертрофии ЛЖ: RI >RII>RIII; RV6>RV4, RV3 = SV3 , высокая амплитуда RI,RV6 .): задать уточняющий вопрос об образе жизни (имевшихся ранее физических нагрузках - бытовых, спортивных), провести УЗИ сердца для исключения патологи клапанного аппарата сердца и изменения камер сердца.

3. Лечебные мероприятия, исходя из условия задачи и диагноза, должны включать:

· Диета № 6 (гипопуриновая диета, а также ограничение соли и жидкости, ограничение жирных продуктов и легкоусвояемых углеводов), позволяющая (при тщательности выполнения ограничительных рекомендаций) снизить уровень мочевой кислоты на 0,12 ммоль/л.

· Амбулаторный (при неэффективности лечения – стационарный) режим на период активного воспаления.

· Неотложные мероприятия по купированию «подагрического криза» (острого приступа подагрического артрита): колхицин по 1 мг через каждые 2 часа (или 0,5 мг каждый час) до купирования приступа или появления диспепсических явлений, требующих отменить препарат, но не более 4 мг в первые сутки лечения. В последующие 4-5 день терапию колхицином продолжают с постепенным снижением дозы препарата. Другими эффективными средствами лечения острого приступа подагры являются НПВП, которые назначчают в первый день в максимальной суточной дозе (диклофенак 150 мг/сут, нимесулид 200 мг/сут и др.). Назначение НПВП должно сопровождаться мониторингом функции почек и АД.

При неэффективности (или непереносимости) терапии вышеперечисленными препаратами могут быть использованы глюкокортикостероидные препараты как для короткого курса пероральной терапии, так и для внутрисуставного введения (дипроспан).

· Использование на область пораженных суставов гелей и кремов, содержащих НПВП (ибупрофен, кетопрофен, диклофенак, нимесулид и проч.) до 3 раз в день.

· В период острого приступа подагры начало урикодепрессивной терапии запрещено (увеличивается риск рецидива артрита). Показаниями к назначению аллопуринола являются 2 и более приступов подагры в течение года или уровень урикемии выше 600 ммоль/л, или наличие тофусов (уратных камней). Данному пациенту будет показано проведение урикодепрессивной терапии с постепенным (один раз в 7-10 дней) увеличением дозы аллопуринола (начиная с 50-100 мг/сут) с титрованием до целевого показателя урикемии менее 360 ммоль/л и под контролем концентрации креатинина, АЛТ/АСТ. Снижение частоты рецидивов, уменьшение размеров тофусов (камней) отмечается только после 4-6 месев терапии, при условии достижения целевых показателей урикемии. Терапия аллопуринолом длительная.

· Гипотензивная терапия. С учетом отрицательного действия на пуриновый обмен и функцию почек, пвациенту крайне нежелательно назначение тиазидных диуретиков. Благоприятное влияние на снижение концентрации мочевой кислоты продемонстрировали препараты из группы антагонистов к рецептору ангиотензина II, которые и будут в данном случае препаратами выбора.

4. Из условий задачи следует желательность консультаций ревматолога. Учитывая возможные сопутствующие нарушения, врач терапевт должен уметь самостоятельно проводить сахароснижающую и гиполипидемическую терапию.

5. Тактически оправдано амбулаторное лечение пациента при создании условий активного наблюдения на дому в первые три дня заболевания. При неэффективности терапии возможна госпитализация больнго в стационар (желательно в ревматологическое отделение) для выполнения необходимых уточняющих исследований и определения оптимального объема лекарственной терапии. Пациент имеет показания к установлению временной нетрудоспособности (выдаче листка нетрудоспособности).

1. Ошибкой догоспитального этапа можно считать позднее начало противовоспалительной терапии, к которой следует приступать еще в продромальном периоде. Данный дефект обычно связан с отсутствием рекомендаций от врача при предшествующих приступах.

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 5

Больной С., 38 лет, инженер, госпитализирован в терапевтическое отделение с жалобами на давящие, ноюще-колющие боли в области сердца, длительностью до 20 минут, сопровождающиеся сердцебиением, возникают 1—2 раза в неделю после эмоциональных перегрузок, иногда – ночью.

Из анамнеза: Болен в течение полутора месяцев. Около 2х месяцев назад отмечал резкое повышение температура тела до 38,0°С, появились озноб, заложенность носа, слезотечение и боли в мышцах, суставах. В семье аналогичные клинические проявления (лихорадка, озноб, насморк) имелись еще у нескольких человек. Обратился к участковому терапевту, который диагностировал ОРЗ, назначил лечение – аскорбиновая кислота, обильный питьевой режим, арбидол. Через 2 недели после лечения пациента продолжали беспокоит слабость, периодическое повышение температуры до 37,5 к вечеру, утомляемость, дискомфорт в грудной клетке. Повторно обратился к участковому врачу, где после регистрации ЭКГ была рекомендована госпитализация.

В прошлом активно занимался легкой атлетикой, физические нагрузки и сейчас переносит удовлетворительно.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Рост = 182 см. Вес = 83 кг. Лицо бледное, слизистые чистые. Температура тела = 37,2°С. Отеков нет. В легких: дыхание везикулярное, ЧД = 18 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца: правая - по правому краю грудины, левая - в V межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, верхняя - 3 межреберье. Тоны ясные, ритмичные. Систолический шум на верхушке сердца. ЧСС = 88 в 1 минуту. АД = 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги. Поколачивание в проекции почек безболезненно.