К вопросу о диплоидных клетках

Два-три года назад с просторов интернета на головы наших со­граждан внезапно обрушилось новое открытие: в вакцинах исполь­зуется абортивный материал! Оказывается диплоидные клетки, на которых выращиваются вирусы, — это клетки безвинно убиенных младенцев! И в социуме, в течение долгих лет без тени сомнения практиковавшем аборты, вдруг пронеслась волна негодования: «Как же так»! Для получения вакцин убивают неродившихся детей!

На самом деле все это так же далеко от истины, как и токсичность физиологических концентраций фенола и формальдегида. Утверж­дение, что для выращивания некоторых вирусов необходимы клетки, полученные из тканей человека, является совершенно справедливым. Далеко не все вирусы могут расти на клетках животных. Клеточные линии, на которых выращиваются вирусы не только для вакцин, но и для самых различных областей медицинской науки и прак­тики (например, для создания диагностических тестов), являются самовоспроизводимыми. Они поддерживаются в лабораторных условиях, и нет никакой необходимости в получении материала от человека для их производства. Например, линиям диплоидных  клеток человека WI-38 и MRC-5 уже более 50 лет. Изначально они I были получены в 1960 г. от трех прерванных по медицинским показаниям беременностей. Тем, кто сомневается, были ли беременности прерваны по медицинским показаниям, можно порекомендовать вспомнить историю: именно в те годы в большинстве западных стран в отличие от СССР аборты были запрещены. В США аборты стали jпроводиться легально лишь с 1970 г., поэтому и речи не может быть о получении клеток от абортированных плодов в 1960 г. Ни одного ребенка не убили ради диплоидных клеток.

В отношении этических моментов использования вакцинных вирусов, выращенных на диплоидных клетках, хотелось бы привести следующее мнение Ватикана: «Что касается заболеваний, в отношении которых отсутствует альтернатива..., если последняя [популяция в целом] подвергается значительной опасности для здоровья, вакцины, в отношении которых имеются этические проблемы, также можно временно использовать... Это особенно касается вакцинации против немецкой кори [краснухи]».

Вакцины и нецелевые вирусы

Нецелевые вирусы не могут появиться в процессе производства бактериальных вакцин. Вирусы растут только на клеточном материале; там, где клетки не используются, их просто не может быть. Вирусные вакцины изготавливаются с использованием клеточных линий. Но для каждого вируса клеточные линии свои. Кроме того, осуществляется строжайший контроль качества вакцин. Со времен Эдварда Дженнера (английский врач, разработавший первую в мире вакцину — против натуральной оспы), когда не имели понятия о путях передачи инфекции, и с нестерильной вакциной можно было получить возбудителей инфекционных болезней, не было зафиксировано ни одного сообщения, чтобы привитые люди массово заболели каким-либо инфекционным заболеванием.

Пятьдесят лет назад, когда методы очистки не были столь совершенными, как сегодня, имел место случай заражения обезьяньим вирусом SV40 клеточной линии для производства полиомиелитных вакцин — без каких-либо последствий для привитых этими вакцинами (об этом подробнее будет рассказано в разделе «Полиомиелит»),Известны еще более ранние случаи заражения стафилококком из нестерильных флаконов — до использования консервантов в много- дозных вакцинах (1924 г.). После этого применение консервантов стало обязательным.

Собственно говоря, на этом история заражения вакцин биологи­ческими объектами заканчивается. Когда-то, почти сто лет назад, не было представления о необходимости консервантов. Информация, с исторической точки зрения, безусловно, интересная. Но какое отношение она имеет к вакцинам сегодняшнего дня и к принятию решения о вакцинации?

Часть 4.

ВОПРОСЫ, КАСАЮЩИЕСЯ ОТДЕЛЬНЫХ ВАКЦИН

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В

— Гепатит В — это легкая и преходящая болезнь, обеспечивающая пожизненный иммунитет?

Большинство нападок со стороны российских антивакцинаторовв адрес вакцинации против гепатита В скопированы с сайта «Гомеопатия и прививки». Сведения о заболевании, против предупреждении которого борются антипрививочники, получены тоже с этого сайта, другие источники не признаются и не рассматриваются. Однакоразмещенная на сайте информация о гепатите В основана не научных и клинических данных, а на личной убежденности пишущего.

На самом ли деле гепатит В — такая уж «легкая и преходящим болезнь»? На самом ли деле она «опасна только для наркоманов и алкоголиков»? На самом ли деле «заболевание встречается редко,и шансы заразиться у ребенка стремятся к нулю»?

Рассматривая уровень заболеваемости, следует принять во внимание не США или, к примеру, Францию, данными о заболеваемости и которых часто оперируют антивакцинаторы, а частоту встречаемостиинфекции на территории, где ребенку предстоит жить. Рассмотрим уровень заболеваемости гепатитом В в Российской Федерации. Прежде чем перейти к цифрам, хочется обратить внимание читателе и, что при введении массовой вакцинации в первую очередь снижается острая заболеваемость гепатитом В. И это понятно, поскольку в каких бы возрастных группах, и какая бы массовая прививочная кампания не проводилась, она никак не может снизить число уже заболевших людей. Хроническая заболеваемость тоже снижается под влиянием вакцинопрофилактики, но позже и намного медленном В последние годы на территории России отмечается снижение заболеваемости как гепатитом В, так и гепатитом С. Этот факт приводится антивакцинаторами в качестве аргумента о бесполезности вакцинации («против гепатита С нет прививок, а его уровень так же снижается»). Однако, сравнивать заболеваемость гепатитами В и С

(с точки зрения влияния на нее вакцинопрофилактики) абсолютно некорректно, поскольку:

1) заболеваемость гепатитом С в основном обусловлена хро­ническими формами; на хроническую заболеваемость вакцинопрофилактика влияет гораздо позже, чем на острую. Влияние вакцинопрофилактики на хроническую заболева­емость доказано низким уровнем хронического гепатита В на территориях, где иммунизация проводится уже давно;

2)  гепатит С намного реже протекает в острой форме; соответ­ственно, практически невозможно оценить снижение его ча­стоты и сравнить с аналогичным показателем при гепатите В, а ведь именно на частоту возникновения острых форм в первую очередь влияет вакцинопрофилактика;

3)  диагностика гепатита С стала проводиться намного позже, чем диагностика гепатита В (врачи со стажем еще помнят «гепатит ни А, ни В»): соответственно, рост, который наблю­дался в начале 2000-х гг., связан в большей степени именно с улучшением диагностики. После первой волны регистрации (когда были расшифрованы гепатиты «ни А, ни В») число впервые зарегистрированных случаев гепатита С стало от­носительно меньшим;

4)  наблюдаемое в последние годы снижение заболеваемости гепатитом С (которое, кстати, отмечается далеко не на всех территориях России) является намного менее значительным но сравнению со снижением острых форм гепатита В и связано с другими, помимо вакцинопрофилактики, профилактиче­скими мероприятиями.

Острая заболеваемость гепатитом В снизилась в сравнении с довакцинальным периодом более чем в 10 раз (рис. 19).

В контексте описанного выше влияния массовой вакцинопрофилпктики на заболеваемость острыми и хроническими формами вирусного гепатита В интерес представляют опубликованные данные по Вологодской области, где заболеваемость острым гепатитом В снизилась более чем в 20 раз, и в 3 раза — заболеваемость хроническими гепатитами (рис. 20) [47].

Антивакцинаторы из США, учитывая низкий показатель заболеваемости в стране (8,5 на 100 000 в 1990 г. и 0,9 - в 2011 г.), могут

позволить себе рассуждения о ненужности прививки. Однако и России заболеваемость гепатитом В в 1999 г. составляла в средней 43,5 на 100 ООО населения, а на отдельных территориях была и 2,5 раза выше. И хотя в 2014 г. уровень заболеваемости в средне»! составил уже 1,27 на 100 000 населения, не нужно забывать, что этот показатель включает только случаи острого гепатита. Кроме этого, в 2014 г. зарегистрировано 16 123 новых случаев хроническою гепатита и 22 889 впервые выявленных бессимптомных носителей Всего по России состоит на диспансерном учете около 650 00(1 больных хроническим гепатитом В, а число инфицированных достигает 2,5 млн. Думается, что при таком уровне заболеваемости возможность заражения очевидна.

В отношении риска заражения в детской возрастной группе: не следует думать, что парентеральные гепатиты — это болезнь наркоманов и медицинских работников. Вполне реальным путем заражения (встречающимся и на сегодняшний день) является гемотрансфузионный. К сожалению, от тяжелых травм (и потребности в гемотрансфузии) не застрахован ни один ребенок. Также можно заразиться, к примеру, при посещении стоматолога, или при операциях. Особенно эта проблема актуальна для детей с врожденными пороками сердца, у которых может возникнутьнеобходимость в больших оперативных вмешательствах.

Для подростков имеется риск заражения во время пирсинга или нанесения тату.

Чрезвычайно велика вероятность вертикального пути передачи вируса гепатита В от больной матери. При наличии у матери в крови нити генов HBsи НВе вероятность заражения ребенка составляет 70 - 90%. Если антигена НВе — маркера вирусного гепатита В, указывающего на активное размножение вируса в организме, — не обнаружено, или присутствуют anti-HBe, риск передачи снижается до 5-20%. При этом ориентироваться на лабораторные тесты и прививать только детей от матерей-носителей не является хорошей практикой. Известно, что в связи с иммуносупрессией во время беременности лабораторные серологические тесты могут давать ложноотрицательные результаты (по разным данным, от 2 до 8%).

Заражение ребенка происходит главным образом интранатально (во время родов). У 90% заразившихся детей развивается хронический гепатит. Следует отметить, что риск хронизации процесса уменьшается с возрастом: при интранатальном заражении — риск 90%, у детей 1-5 лет — 50%, у взрослых — 5-10%.

Фульминантный гепатит В развивается всего у 1-2% инфицированных, однако он плохо поддается лечению и имеет высокую летальность — 63-95%. Врачи, работающие в инфекционных больницах, помнят то время, когда смерть детей от фульминантного гепатита В была нередкой. В настоящее время в связи с введением массовой вакцинопрофилактики такие случаи практически отсутствуют.

Известными последствиями хронического гепатита В являются цирроз (развивается примерно у 30% инфицированных, из нихоколо 23% погибают от печеночной недостаточности в течении 5 лет) и рак печени — гепатоцеллюлярная карцинома (развивается примерно у 5-10%).

Лечение гепатита В представляет значительные трудности. Этиотропной терапии для острой формы заболевания не разработано лечение в этом случае направлено на борьбу с жизнеугрожающими состояниями.

Для хронического гепатита В разработано этиотропное лечен,однако препараты являются весьма дорогостоящими и имеют миножество побочных эффектов, в связи с чем не могут применяться у детей. Единственное средство, применяемое у детей для лечения хронического гепатита В, это парентеральные препараты интерферона, однако эффективность их невысока — около 40%, а прекращение лечения часто ведет к возвращению вирусной активности.

При заражении в детском возрасте течение хронического гепатита В, как правило, относительно благоприятное по сравнению со взрослыми.Согласно международным рекомендациям, ребенок с гепатитом 1 нуждается не столько в лечении, сколько в постоянном мониторинге, Однако, если у ребенка с хроническим гепатитом В разовьется суперинфекция вирусом гепатита С или А, это может стать фатальным, также опасным является прием некоторых медикаментов. Кроме того, следует учитывать еще одно очень важное обстоятельство: хроническая! инфекция вирусом гепатита В может служить пусковым фактором многих аутоиммунных заболеваний — аутоиммунного гепатита, си­стемной красной волчанки, рассеянного склероза и т.д. [48]. Заметьте, вирус гепатита В, а вовсе не вакцина против гепатита В! Предельно ясно, что представляет большую опасность — вирус, постоянно находящийся в организме, воспроизводящийся, встроенный в геном клеток печени (натуральная инфекция), или отдельный белок того же вируса, не способный к размножению (вакцина)!

О роли вируса гепатита В в патогенезе аутоиммунных заболеваний противники вакцинации широкой аудитории не рассказывают, тогда| как вопрос о связи вакцинации против гепатита В и аутоиммунной патологии обсуждается ими уже много лет, при том что доказательства этой связи не найдены до сих пор.

Неизвестно, существуют ли биологические механизмы, которые могли бы реализовать аутоиммунную патологию у генетически предрасположепных лиц при вакцинации против гепатита В.

Вакцина для профилактики гепатита В НЕ СОДЕРЖИТ живых вирусов. Она НЕ СПОСОБНА размножаться, поражать клетки печени,  усиливать желтуху новорожденных или увеличивать ее продолжительность. Она вообще никак НЕ ДЕЙСТВУЕТ на печень, она действует исключительно на иммунную систему. Вакцина против гепатита В содержит всего один его антиген — HBsAg. Он так же способен к самостоятельной жизни, как ваши туфли из натуральной кожи. Туфли ведь тоже являлись когда-то частью живого организма, однако было бы странно, если бы они вдруг замычали.

Что касается ее генно-инженерного происхождения, то почему это так волнует людей, которые совсем не боятся встроенных вих собственный геном вирусов? Науке не известен ни один факт влияния генно-инженерных технологий на собственный геном человека. Вирусы в этом направлении пока на первом месте. Каждый (почти каждый) человек имеет встроенные в геном клеток вирусы герпеса, ветряной оспы и другие из этого же семейства. В результате встраивания в геном хозяина вирусы самовоспроизводятся. Точно так же, как и вирус гепатита В, — при хронической инфекции; он встроен в геном клеток печени.

Вакцинный HBsAgв геном не встраивается.

Вакцина малореактогенна. Она противопоказана только людям, имеющим аллергию на пекарские дрожжи. У новорожденных не бывает аллергии на пекарские дрожжи (откуда бы ей взяться?). Противопоказана при острых заболеваниях и обострении хронических.

Вакцинация является единственным эффективным путем про­филактики гепатита В.

История из практики

Женщина (врач-офтальмолог) была носительницей вируса гепатита В. Во время беременности решила посоветоваться насчет вакцинации ребенка против гепатита В с врачом-лаборантом, к сожалению, не обладающим знаниями по вакцинопрофилактике, но считающим себя вправе давать советы. Совет был следующий: ребенка прививать не надо. Советник рассуждал так: у матери в крови, кроме антигена, есть еще и антитела, которые защитят ребенка от гепатита В.

В результате – инфирование ребенка и хронический гепатит. И слезы матери: «Что же теперь делать?» Назад уже ничего не вернешь, остается только наблюдать и ждать, когда можно будет лечить, или когда появятся признаки цирроза. Да, как правило, это случается не в детском возрасте. Но разве может успокоить мать такое соображение: лет до двадцати все будет нормально, а потом нужно ждать либо цирроза, либо рака.

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А.

Нужна ли прививка от гепатита А – мягкого самокупирующегося заболевания, которое прекращается само по себе без всякого лечения?

Заболеваемость гепатитом А сильно различается в разных странах. Как видно из рис. 21, Россия не относится к территориям с низкой распространенностю гепатита А. Хотя уровень заболеваемости в стране снижается, особенно в последние годы.

Заболеваемость гепатитом А снизилась в значительной степени за последние 30 лет в связи с улучшением социальных условий, гигиены, прививочным кампаниям во время вспышек (рис. 22).

Однако, несмотря на высокий уровень заболеваемости в последние годы, в 2014г она выросла почти в 2 раза по сравнению с 2011г. Такие выраженные изменения в показателях свидетельствует о недостаточно хорошем контроле над заболеваемостью. Проводимых санитарно-гигиенических мероприятий недостаточно для полного избавления от этой инфекции, таким образом, вакцинопрофилактика является необходимой мерой.

При существующей ситуации можно ожидать вспышек гепатита А в организованных коллективов детей и взрослых, что и происходит с определенной периодичностью.

Достаточно одного завозного случая, и в условиях низкой иммунной прослойки (а при током уровне заболеваемости она, конечно, является низкой) возникает вспышка.

Гепатит А широко распространен в мире, в том числе в странах, которые многие россияне традиционно выбирают в качестве мест отдыха. Более того, в самой Российской Федерации есть территории с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А. Так, за первые 6 месяцев 2014 г. К таким относились Республика Коми (19,9 на 100 000 населения), Красноярский край (17,17) , Челябинская обл(13,55). Обратим внимание, что это показатель только за полгода, который в целом по России в это время составлял 4,08 на 100 000 населения, т.е. отмечалось 3-5 кратное превышение среднероссийского уровня.

В эпидемиологии гепатита А в настоящее время существует довольно значимая особенность: при невысоком уровне заболеваемости чаще болеют старшие возрастные группы. Когда антивакцинаторы

убеждают доверчивых читателей, что гепатит А — болезнь легкая и протекает часто бессимптомно, то забывают добавить, что такое течение характерно для раннего возраста. Школьники, а тем более взрослые, болеют уже намного тяжелее. Именно по этой причине массовые кампании по вакцинации не проводятся в странах с вы­сокой эндемичностью гепатита А: они не имеют смысла, т.к. большинство населения переболевает в раннем детстве в легких (и даже бессимптомных) формах. Но чтобы была высокая заболеваемость гепатитом А среди детей раннего возраста, необходимы по настоящему плохие санитарно-гигиенические условия, и в первую очередь отсутствие чистой питьевой воды. Поскольку получить естественный  иммунитет без воссоздания таких условий невозможно, в нашей стране детираннего возраста массово болеть гепатитом А уже не будут. В связи с достаточно высоким уровнем социально-бытовых условий мы обречены на вспышечную заболеваемость школьников и взрослых и, соответственно, более тяжелые формы заболевания.

Точнее — были бы обречены, если бы у нас не было возможности вакцинопрофилактики.

В качестве примера эпидемиологических особенностей гепатита А на территории с хорошими санитарно-гигиеническими условиями можно привести эпидемию в Шанхае в 1988 г. Высокий уровень эпидемиологического благополучия и, соответственно, снижение коллективного иммунитета привели к тому, что при заносе в популяцию вируса гепатита А, причиной чего были загрязненные морепродукты, возникла большая вспышка. Число заболевших составило около 300 тысяч человек, из них 47 закончились детальным исходом. Хотя вирусный гепатит А в большинстве случаев — самокупирующееся заболевание, у некоторых пациентов возможно развитие холестатического, аутоиммунного и даже фульминантного гепатита, приводящего к летальному исходу. Редкими осложнениями гепатита А являются острая почечная недостаточность, интерстициальный нефрит, панкреатит, агранулоцитоз, эритроцитарния аплазия, блокады, синдром Гийена-Барре, синдром Стила, артриты, синдром Шегрена, люпусподобный синдром.

Риску заболевания гепатитом А и/или развития его тяжелых форм подвержены следующие группы населения (для них вакцинации против гепатита А просто необходима):

• дети, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости;

• лица, направляющиеся в районы, эндемичные по гепатиту А (военнослужащие, туристы, люди, работающие по контракту);

• воспитатели детских дошкольных учреждений, медицинские работники, работники питания;

• больные хроническими гепатитами и циррозом печени.

Для стран, в которых, как и в России, уровень заболеваемости гепатитом А находится на среднем уровне, ВОЗ рекомендует широкие мероприятия по иммунизации.

Для стран с низким уровнем гепатита А рекомендуется иммунизация только групп повышенного риска, в том числе выезжающих зарубеж в эндемичные по гепатиту А территории. Для стран с вы­соким уровнем заболеваемости (см. рис. 17) иммунизация взрослого населения не имеет смысла.

Все вакцины для профилактики гепатита А содержат инактивированные вирусы и имеют низкую реактогенность. Ни одна вакцина против гепатита А не может вызвать гепатит, поскольку в них не со­держится живых вирусов. Даже на таком сайте, как http://www.drugs. сom,где публикуется информация обо всех случаях неблагоприятных событий после вакцинации, как бы редки они ни были, упоминаний о вакцине против гепатита А, спровоцировавшей развитие гепатита, нет. Наиболее частыми реакциями являются местные — уплотнение, покраснение, болезненность, реже общие — недомогание, небольшое повышение температуры. Тяжелые аллергические реакции крайне редки, т.к. вакцина не содержит яичного белка.

ГРИПП

— Имеет ли смысл прививаться против гриппа?

Вакцинация против гриппа — одна из самых непопулярных у населения (рис. 23). При этом данное мероприятие довольно популярно среди врачей-педиатров: согласно проведенному опросу, более 75% из них регулярно вакцинируются от гриппа.

Такому отношению к вакцинации от гриппа способствуют несколь­ко причин, одной из которых является недооценка населением, да и некоторыми медицинскими работниками, опасности этого забо­левания. Очень часто гриппом называют любую острую инфекцию дыхательных путей, протекающую с температурой (а порой и без температуры). Отсюда и возникают подобные претензии: «Приви­лась от гриппа и за год пять раз гриппом переболела!» Это первое из сложившихся убеждений, которое нужно менять, разъясняя людям, что не каждое ОРВИ является гриппом.

Далеко не каждое.

Стоит задуматься над вопросом: «Почему именно от гриппа проводится массовая вакцинопрофилактика?» Ведь респираторных вирусных инфекций много, некоторые возникают чаще гриппа. ; Неужели сложно создать вакцину от риновирусной инфекции? Нет, конечно, на сегодняшний день этовозможно, просто в ней нет необходимости.

Почему создан и запущен в производство целый ряд противо­гриппозных антивирусных средств? Почему их не разрабатывают а против других респираторных вирусов?

Усилия, направленные на создание вакцин против гриппа и противогриппозных препаратов, связаны с тем, что вирус гриппа — самый опасный из всех инфекционных агентов, поражающих дыхательные пути. Вирус гриппа изменчив: в мире возникают все новые варианты вируса, к которым человек не имеет иммунитета. Вирус имеет резервуар в животном мире.

Вирус чрезвычайно контагиозен, и при современных коммуникациях эпидемии гриппа распространяются между континентами со скоростью пассажирского лайнера.

И самое главное: грипп чрезвычайно опасен с клинической точки зрения, причем опасен не только для людей традиционных групп риска, но и для здоровых лиц с хорошим иммунитетом.

О тяжести гриппа говорит, к примеру, исследование, информация о котором былаопубликована на сайте Medscapeв 2004 г. [49]:со­браны спонтанные сообщения о 7550 случаях гриппа от 87 врачей. Среди этих пациентов 17% нуждались в госпитализации, а 1,5% — в интубации трахеи. Всего у 654 пациентов развилась пневмония, у 39 — энцефалопатия, 18 человек умерли. Наиболее часто небла­гоприятные исходы развиваются у младенцев, пожилых людей и беременных женщин (риск в 30 раз выше, чем в общей популяции).

Осложнения гриппа многообразны. Пневмония — только одно из них, причем пневмония при гриппе нередко сопровождается респираторным дистресс-синдромом с летальностью 40% при самом хорошем лечении. В результате гриппа могут развиваться синдром Гудпасчера, синдром Гийена-Барре, синдром Рейе, миозит и раб- домиолиз, целый спектр неврологических осложнений, в том числе очень тяжелых, таких как некротический энцефалит. Современные исследования показывают, что грипп, перенесенный матерью во время беременности, увеличивает риск биполярныхрасстройств у ребенка в 4 раза, аутизма — в 2 раза (при длительной лихорадке — в 3 раза). Имеется взаимосвязь гриппа у женщин во время беременности и шизофрении у их потомства [50-53]. Очень частыми осложнени­ями гриппа у подростков и молодых взрослых являются синдром послевирусной усталости и депрессивный синдром. Осложнения со стороны ЛОР-органов, сердечно-сосудистой системы, обострение хронических заболеваний... Господа антивакцинаторы не оглашают нот перечень?

Клинический случай 2

Маша, 8 лет, имела в анамнезе аутоиммунное заболевание и лечене цитостатиками, на момент заболевания — ремиссия более 2 лет. Вакцинация против гриппа не проводилась. Начало заболевания —

с повышения температуры тела до 40°С; жаропонижающиепрепараты были неэффективны. Через 3 часа от начала заболевании  - нарушение сознания. Девочка была немедленно транспортирована в инфекционную больницу, к моменту госпитализации — кома, II В ликворе обнаружен антиген вируса гриппа. Девочка переведена на искусственную вентиляцию легких, проведены лечение ацикловиром, осельтамивиром, синдромальная терапия — без эффекта.После месяца пребывания на искусственной вентиляции легких констатирована смерть.

Диагноз: Грипп, типичный, осложненное течение. Энцефалит.

Ошибкой, приведшей к смерти ребенка, было отсутствие прививки от гриппа, тем более в условиях эпидемического неблагополучии | (2010 г.). Девочка получала цитостатики 2 года назад и могла быть отнесена к группе повышенного риска неблагоприятного течении гриппа. Вакцинация инактивированными вакцинами у таких пациентов является безопасной.

Вопросы, которые наиболее часто возникают по поводу вакцинации против гриппа

— Можно ли после вакцинации против гриппа заболеть гриппом?

Ни одна вакцина не вызывает формирования иммунитета у 100% 1 привитых лиц. Вакцины против гриппа снижают риск заболеть им на 40-90% у разных групп населения. Самые низкие показатели защиты — у иммунокомпрометированных лиц. У детей показатели эффективности наиболее высокие, у очень пожилых лиц — ниже.

Кроме того, вакцина против гриппа защищает не с первых дней после введения.

Для формирования специфического иммунитета после прививки должно пройти время, в среднем не менее двух недель.

Если в течение этого промежутка времени привитый человек столкнется с больным гриппом, то он может заразиться и заболеть.

В некоторых случаях возможно несовпадение штамма вируса,

находящегося в вакцине, и циркулирующего штамма (более под­робно об этом сказано ниже). В частности, подобная ситуация произошла в 2010 г., и хотя комментарии ВОЗ по этому поводу бы ж очень осторожны (насайте ВОЗбыло указано, что степеньзащиты сезонной вакцины от нового вируса неизвестна), практика показала, что люди, привитые сезонной вакциной, болели гриппом, вызванным новым типом вируса, намного легче.

Нужно помнить, что прививка от гриппа защищает именно и только от гриппа, а не от всех простудных заболеваний. Частота ОРВИ другой этиологии у привитого человека в ряде случаев также может уменьшиться (иммуномодулирующий эффект сплит-вакцин н (акции с полиоксидонием). Однако привитый от гриппа ребенок, безусловно, может инфицироваться другими респираторными ви­русами и заболеть. Иногда это бывает причиной недоразумений: Привили от гриппа и пять раз в году болел простудой» (но не гриппом!). А про то, что в прошлом году этот ребенок простудой болел десять раз, мама как-то забыла...

— Зачем тогда вообще нужна вакцинация именно против гриппа, если так много вирусов вызывают похожие заболевания?

Грипп значительно отличается от других вирусных респиратор­ных инфекций.

1. Грипп очень заразен. Если в коллективе есть больной гриппом, то остальные члены коллектива заразятся почти неминуемо. При этом заразным человек становится в последние дни ин­кубационного периода, еще до появления первых симптомов.

2. Помимо воздушно-капельного пути вирус гриппа может распространяться и контактным путем, т.к. некоторое время сохраняется на предметах в составе мелких капелек слюны. Не зря ВОЗ на второе место по эффективности предупреж­дения гриппа поместила элементарное мытье рук (на первом, конечно, вакцинопрофилактика).

3. Молниеносный и глобальный характер распространения гриппа: заболевание моментально распространяется по всей планете, чему способствует современный высокий уровень коммуникаций.

4. Вирус гриппа очень изменчив: человеческий организм просто не успевает естественным образом приобрести иммунитет ко всем генетическим вариантам вируса.

5. Грипп протекает намного тяжелее остальных вирусных респи­раторных инфекций и имеет наибольшее число осложнений. Так, грипп входит в четверку основных причин пневмоний у подростков и молодых взрослых, а в период вспышек ста­новится причиной половины пневмоний.

Все эти соображения и обусловливают тот факт, что для профилак­тики гриппа разработаны вакцины, которые продолжают с каждым годом совершенствоваться. А так же и тот факт, что вакцинопро- филактике гриппа уделяется большое внимание правительствами разных стран и Всемирной организацией здравоохранения.

— Кто в наибольшей степени подвержен риску смерти от гриппа? Может быть, стоит прививать только этих людей?

Группами риска по летальным исходам гриппа являются:

• пожилые люди (65 лет и старше);

• больные с хроническими заболеваниями легких (бронхиальная астма, хроническое обструктивное заболевание легких и т.д.);

• больные с хроническими заболеваниями сердца (врожденные пороки сердца, сердечная недостаточность, ишемическан болезнь сердца);

• больные с хроническими заболеваниями печени (цирроз печени);

• больные с хроническими болезнями почек (нефротический синдром и др.);

• больные с подавленным иммунитетом (заболевания или лекарства, подавляющие иммунную систему);

• беременные женщины.

Однако, если сравнить возрастную структуру умерших от гриппав

различные годы, то можно увидеть как она меняется в значительной степени во время больших эпидемий.

Рассмотрим график, на котором представлена возрастная структура смертности от гриппа за перш и 1976-1999 гг. (рис. 24). Преобладают пожилые пациенты, и это вполне

закономерно, так как грипп обостряет хронические заболевания,

особенно патологию сердечно-сосудистой системы, которая часто

имеются у этой возрастной категории. Однако, если посмотреть на возрастную структуру умерших во время последней эпидемии, то мы видим уже совершенно иную картину: наиболее часто погибали молодые взрослые и люди среднего возраста — 18-50 лет (рис. 25). Таким образом, нельзя рассчитывать, что здоровый человек, взрос­лый или ребенок, априори защищен от неблагоприятного исхода. К сожалению, это не так.

С другой стороны, наличие хронического заболевания, особенно вызывающего супрессию иммунной системы, необходимо рассматривать не как противопоказание, а, напротив, как показание к вакцинации, поскольку риск развития осложне­ний или летальных исходов в этой группе людей, без сомнения, наиболее высок.

— Может быть, лучше проводить профилактику гриппа не вакциной, а лекарственными препаратами?

Можно, но эффективность такой профилактики будет ниже. Кроме того, лекарственные препараты имеют больше побочных эффектов в сравнении с вакцинами. И поскольку они не формируют длитель­ной защиты, а эффективны только в период приема, принимать их придется довольно долго.

Возьмем один из наиболее эффективных в отношении гриппа препаратов — осельтамивир. Его профилактическая эффективностьсоставляет около 76%, и является более высокой при профилакти­ческом приеме сразу после контакта. Принимать можно не более 42 дней подряд. Профилактическая эффективность осельтамивира длится ровно столько, сколько мы его принимаем, однако подъем заболеваемости гриппом может длиться и больше, чем 42 дня.

Если рассмотреть побочные эффекты осельтамивира, то их частота составляет у взрослых от часто встречающихся тошноты и рвоты (примерно 10% в целом) до редко встречающихся, таких как повы­шение активности печеночных ферментов, аллергические реакции, включая анафилактический шок и синдром Стивенса-Джонсона. Частота тошноты и рвоты у детей достигает 15%. Указанный по­бочный эффект, без сомнения, является серьезным препятствием к длительному приему препарата с профилактической целью. Для сравнения: легкие неблагоприятные реакции при введении вакцины против гриппа также могут развиваться с частотой 1:10 (те же 10%), но они являются кратковременными (1-2 дня).

Если рассмотреть финансовую составляющую вопроса, то при средней цене за одну упаковку осельтамивира в 1200 рублей и профилактическом приеме 1 капсулы в день для защиты в течение 42 дней понадобится 6000 рублей, тогда как однократно введенная вакцина от гриппа, стоимостью около 300 рублей, защитит человека минимум на 4 месяца (4-12 месяцев). Для многих групп населения, включая организованных детей, вакцинация от гриппа проводится бесплатно, за счет государства.

Так что же мы выигрываем, применяя медикаментозную профилактику? Является ли она хорошей альтернативой вакцинации? Безусловно, нет!

Следует отметить, что среди всех лекарственных препаратов

ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир и занамивир) показали наиболее высокую профилактическую результативность. Остальные препараты имеют либо значимо низкую эффективность, либо не были проведены серьезные клинические исследования по ее определению, поэтому мы такие препараты не рассматриваем.

— Какова эффективность профилактики гриппа витаминами, гомеопатическими средствами, здоровым образом жизни? Нельзя ли ими заменить вакцинацию?

Вакцинация, согласно мнению ВОЗ, является самой эффективной мерой профилактики гриппа.

Здоровый образ жизни и правильное питание, безусловно, очень важны, хотя бы в качестве профилактических мер в отношении хронических заболеваний, которые, в свою очередь, отягощают течение гриппа. Однако неверным было бы думать, что здоровый организм полностью защищен от вируса. На рис. 26 представлено сравнение заболеваемости гриппом среди привитых и непривитых военнослужащих на различных базах США. Естественно, профес­сиональные военнослужащие — это очень здоровые люди, молодые и физически тренированные. Однако гриппа не избежали и они, если только не были привиты.

Достаточно сложно оценить профилактическую

эффективность гомеопатических препаратов, так как адепты данного направления не признают

принципов доказательности в медицине, и рандомизированных контролируемых исследований гомеопатических препаратов не проводится.

Однако в 2015 г. был опубликован Кохрейновский обзор, посвя­щенный одному из самых популярных гомеопатических средств — препарату Оциллококцинум. Было показано отсутствие доказа­тельств эффективности данного препарата как для лечения, так и для профилактики гриппа [56].

Вопрос о профилактической эффективности витаминов достаточно неплохо изучен, поскольку исследования велись (и продолжаются) в течение многих лет. В Кохрейновском обзоре, опубликованном в 2013 г. [22], сделано заключение об отсутствии профилактической эффективности витамина С в отношении острых респираторных инфекций при наличии определенного влияния на тяжесть и дли­тельность заболевания. В настоящее времяизучается вопрос о профилактическойэффективности высоких доз витамина D, однако достаточных доказательств пока не получено.

— Вакцина против гриппа защищает от одного типа вируса, а эпидемия может быть вызвана другим. Будет ли привитый человек защищен в такой ситуации?

Практически все современные вакцины от гриппа содержат ан­тигенный материал трех типов вируса гриппа — H1N1, H3N2 и В. В последние годы за рубежом зарегистрировано несколько четырех­валентных вакцин. Штаммы (разновидности) вирусов в вакцине меняются каждый год. Существует сеть специальных Национальных центров ВОЗ по гриппу, которые проводят наблюдение за цирку­лирующими вирусами, отбирают пробы, осуществляют первичное выделение вирусов гриппа и дают их предварительную антигенную характеристику. Затем информацию о циркуляции вирусов и впер­вые выделенные штаммы отправляют в сотрудничающие центры и головные контрольные лаборатории ВОЗ для проведения антигенного и генетического анализа, в результате которого разрабатываются рекомендации о составе вакцины для профилактики гриппа в южном

и северном полушариях (рис. 27). Такая система существует с 1952 г. и носит название Глобальной системы надзора за гриппом (GlobalInfluenzaSurveillanceandResponseSystem, GISRS).

Состав вакцины против гриппа меняется ежегодно, содержит антигены трех штаммов, одинаков во всех вакцинах для северного полушария (отечественных и зарубежных) и зависит от высокоточного прогноза ВОЗ.

Бывают ли ошибки в прогнозе? Редко, но бывают, что связано с распространением от животных нового типа вируса, которого «не ждали».

— Может ли вакцина от гриппа защитить от вирусовгриппа, не вошедших в вакцину, или от других ОРВИ?

Противогриппозная вакцина не обеспечивает защиты от других респираторных вирусов: генетически они различны, соответственно, для борьбы с ними нужны совершенно разные нейтрализующие ан­титела. Часто болеющий ребенок после вакцинации против гриппа не перестанет совсем болеть острыми респираторными инфекциями, но он будет защищен от одной из самых тяжелых инфекций.

Что касается защиты от других штаммов вирусов гриппа, не вхо­дящих в вакцину, с ними не все так однозначно. В период эпидемии 2009/2010 г. на сайте ВОЗ была размещена информация о том, что защитный эффект сезонной вакцины по отношению к новому ви­русу неизвестен: прозвучал призыв к осторожности. При этом есть

исследования, демонстрирующие, что в некоторой степени сезонная вакцина может защитить привитого человека от пандемического вируса [57]: авторами отмечено снижение длительности и тяжести болезни. Наши собственные наблюдения указывают на развитие гриппа в абортивной либо афебрильной форме в период пандемии2009/2010 г. у лиц, привитых сезонной трехвалентной вакциной. Летальных исходов среди привитых лиц не наблюдалось. И, наоборот, ни один из умерших в тот сезон от гриппа, ранее от этой инфекции привит не был!

— Какая вакцина от гриппа лучше?

Все современные противогриппозные вакцины имеют хороший защитный эффект и профиль безопасности. Все вакцины имеют аналогичный антигенный состав. Они различаются главным образом по способу изготовления (сплит-вакцины, субъединичные, виросомальные). Субъединичные и сплит-вакцины можно применять 1 детям с шестимесячного возраста.

Более реактогенные живые и цельновирионные вакцины в настоящее время не имеют массового применения.

— Можно ли применять вакцины против гриппа у беременных?

Не только можно, но и нужно, т.к. беременные женщины относятся к группе риска по развитию тяжелых форм заболевания.

Изменения, происходящие в организме женщины в период беременности, в ее сердечно-сосудистой,дыхательной, иммунной системе, делают ее более предрасположенной к гриппу, увеличивают частоту тяжелых форм и летальных исходов.

Кроме того, заболевание гриппом может привести к преждевременным родам в небольшом гестационном возрасте и перинатальной смерти ребенка.

В период вынашивания малыша иммунная система женщины направлена на подавление реакций, которые могут вызвать отторжение чужеродного генетического материала (плод является генетически чужеродным для матери). В результате в иммунном ответе

провоспалительные реакции подавляются, и начинают преобладать противовоспалительные, что делает организм чрезвычайно воспри­имчивым к внутриклеточным патогенам, каковыми являются вирусы. Исследование, проведенное в Канаде, показало, что беременные женщины в 18 раз чаще нуждаются в госпитализации при заболе­вании гриппом, чем в среднем остальное население. В Австралии в период пандемии 2009 г. 70% госпитализированных беременных женщин нуждались в пребывании в отделении интенсивной терапии в связи с необходимостью аппаратного дыхания, из них 11% умерли, и погибло 12% детей от этих женщин [58].

В отношении риска внутриутробного инфицирования: прямая вертикальная передача вируса гриппа считается чрезвычайно редкой, поэтому основным повреждающим механизмом для плода является лихорадка и гипоксия. Лихорадка у матери ведет к нарушению фор­мирования нервной трубки и, соответственно, развитию врожденных аномалий. Выше было описано увеличение частоты формированиянервно-психических заболеваний у лиц, чьи матери переносили грипп | во время беременности. Есть исследования, показывающие 4-кратное увеличение некоторых видов рака (новообразования лимфатической и кроветворной ткани и нейробластомы) у этих детей [59].

Таким образом, необходимость вакцинации беременных женщин представляется вполне очевидной, при этом исследования последнихлет в полной мере доказали ее безопасность. В качестве примера подобного рода исследований можно привести наблюдение за 74 292 вакцинированными от гриппа беременными женщинами в период 2002-2009 гг. Контрольную группу представляли 144 597 невакцинированных женщин. Выявлено отсутствие влияния вакцинации на течение беременности и родов [60]. В исследовании Healyи соавт.помимо фиксации изменений в состоянии здоровья привитых беременных женщин наблюдали также их детей до шестимесячного возраста, и тоже не обнаружили никаких серьезных побочных эф фектов и никаких различий с контрольной группой.

Центр по контролю и профилактике заболеваний США (CentersI forDiseaseControlandPrevention, CDC) представил данные о растущей популярности вакцинации от гриппа в последние годы среди беременных женщин Америки. Так, в сезон 2013/2014 г. от гриппа было провакцинировано 52% беременных.

— Через какое время вакцина против гриппа начинает «защищать»? Можно ли прививаться во время эпидемии, или если привитой человек заразится гриппом, то он заболеет еще тяжелее?

При введении противогриппозных вакцин антитела начинают вырабатываться довольно быстро: уже через 7 дней у большинства привитых обнаруживаются антитела в защитных уровнях. Но не у всех: у некоторых вакцинированных людей защитные уровни антител обнаруживаются только через 10-15 дней. Соответственно, если в этот период времени (до 7, а в некоторых случаях до 15 дней) человек встретится с вирусом гриппа, то он может заразиться и заболеть. Однако это не значит, что он заболеет тяжелее.

Введенная вакцина никаким образом не может увеличить тяжесть заболевания.

Но и начать защищать за короткий промежуток времени она не сможет: для выработки специфического иммунитета организму нужно некоторое время.

Отсюда строится и ответ на вопрос: «Можно ли прививаться во время эпидемии?» Теоретически, конечно, можно, но тогда жела­тельно в течение 1-2 недель ограничить контакты с возможными источниками инфекции. В противном случае существует риск зара­жения. Для обеспечения наилучшей защиты следует прививаться до начала сезона гриппа.

— Можно ли от вакцины против гриппа заразиться гриппом?

Это совершенно исключено. Все современные вакцины от гриппа не то, что не содержат живых вирусов, они не содержат даже целых вирусов — только их фрагменты. Конечно же, эти фрагменты не могут: вызвать заболевания. Отрезанная от организма часть тела не может жить и функционировать самостоятельно — у вирусов то же самое.

— Как защитить от гриппа детей до 6 месяцев жизни, которых еще нельзя прививать?

Смертность от гриппа среди младенцев весьма высока. Чтобы защитить их от гриппа, необходимо привить всех контактирующим с ними взрослых — родителей, братьев и сестер, бабушек и дедушек а также нянь. И ни в коем случае нельзя в период эпидемии гриппа посещать с младенцами места с большимскоплением людей — тор­говые центры, рестораны, кинотеатры и т.д.

— Какой вакциной против гриппа можно привиться человеку с реакцией на куриный белок?

В настоящее время не существует вакцины против гриппа, совсем не содержащей куриного белка.

Если в анамнезе у человека имеются серьезные реакции на ку­риный белок (анафилактический шок, отек Квинке), прививать от гриппа его нельзя. В этом случае желательно привить его окружение.

— Может ли прививка от гриппа способствовать снижению иммунитета и частым простудам в дальнейшем?

Любая прививка активирует иммунитет, ведь она содержит ан­тигены, в ответ на которые начинается интенсивная деятельность иммунной системы. Именно поэтому она не может способствовать снижению иммунитета. Более того, есть работы, показывающие, что введение внутренних антигенов вируса гриппа оказывает неспеци­фическое иммуностимулирующее действие и уменьшает число респираторных инфекций, т.е. привитые от гриппа люди реально реже начинают болеть и другими респираторными инфекциями.

— Если ребенка привили против гриппа, а на завтра у него появились насморк и кашель, это каким-то образом связано с вакцинацией?

Вероятнее всего, это связано с посещением поликлиники, где ребенок и заразился от кого-то из посетителей, или магазина, куда пошли, чтобы успокоить малыша. Вакцина от гриппа не содержит нивых вирусов и кашля с насморком вызвать не может.  Это лишний довод к тому, что вакцинироваться от гриппа нужнопораньше — до периода массовых респираторных заболеваний.

ДИФТЕРИЯ

— Насколько актуальна вакцинация от дифтерии сейчас, когда она так редко встречается?

Дифтерия — не редкое заболевание, а лишь забытоево многих развитых странах, но несущее опасностьвозрождения с возникновением разрушительных эпидемий.

В настоящее время в России заболеваемость дифтерией невысока: регистрируются только единичные случаи — два в 2014 г., два в 2013. В других странах мира в последние годы больших эпидемий также не возникало. Однако то в одной стране, то в другой, из числа тех, где много непривитых детей и взрослых, появляются спорадические случаи и мелкие вспышки. Так, 1 мая 2015 г. была опубликована следующая информация из ЮАР (Дурбан): три случая токсической дифтерии у непривитых детей, один из заболевших умер.

Как только в СССР начались проблемы с вакцинопрофилактикой дифтерии —возникла эпидемия. Масштабная эпидемия, унесшая тысячи жизней.

Иногда задают вопрос: «Какие же проблемы могли быть с охва­том прививками в СССР? Ведь это было время, когда от прививок не отказывались, непривитых детей в детские сады не принимали, прививали, даже не спрашивая согласия родителей». Однако отказы от прививок случались и в советское время, чаще по религиозным соображениям. И в те времена, как и сейчас, существовали рели­гиозные общины, не разрешавшие прививок своим членам. Были также отказы из-за боязни вакцинации, а поскольку отсутствие прививок создавало ребенку много проблем, то имели место слу­чаи фальсификации записей в медицинских документах. Однако намного более значимой проблемой, чем отказы, являлась широкая трактовка медицинских противопоказаний к вакцинации. Лю­бое хроническое заболевание или подозрение на него могли стать причиной медотвода. К сожалению, для многих детей медотвод от прививки АКДС закончился самым печальным образом. В резуль­тате, уровень привитых в общей популяции был довольно низок (в противовес представлению «тогда же были все привиты»).Так

охват законченной вакцинацией детей в возрасте 1 года в 1990 г. в России составлял 68,7%, а в Москве — лишь 48,3% [62]. Массовая же вакцинопрофилактика дифтерии у взрослого населения была начата только в 1993 г., то есть уже на фоне развернувшейся эпи­демии. Все эти обстоятельства привели к тому, что в нашей стране началась эпидемия дифтерии.

Клинический случай 3

Павел, 5 лет, заболел токсической дифтерией ротоглотки 3-й степени. Летальный исход — на 3-й день заболевания. Диагноз был поставлен на 3-й день болезни, причина смерти — инфекционно-токсический шок. Лечение сывороткой не получил в связи с поздним поступлением в стационар.

Не привит. Соматически здоров.

В возрасте 3 мес осмотрен невропатологом, поставлен диагноз «Перинатальная энцефалопатия», медотвод от прививок до 6 мес.

В возрасте 6 мес начато введение прикормов (малоподходящих для ребенка, например бананов): у ребенка появилась гиперемия и инфильтрация на щеках. Участковый врач ставит диагноз «аллер­гический диатез» и рекомендует медотвод от прививок до 1 года.

В возрасте 1 года 3 мес проводится проба Манту и вакцинация живой полиомиелитной вакциной. Через два дня у ребенка появ­ляются симптомы ОРВИ с проявлениямиострого стенозирующего ларинготрахеита. Медотвод.

В возрасте 1 года 6 мес — эпизод острого обструктивного брон­хита. Медотвод.

В возрасте 2 лет — консультация аллерголога. Диагноз: «Респи­раторный аллергоз». Медотвод от вакцинации на 8 лет (?!). Диагноз «Аллергоз» выставлен на основании наличия в анамнезе одного (!) эпизода бронхиальной обструкции.

Данный случай весьма типичен для медотводов 80-х гг.

Можно говорить об этой эпидемии языком сухих цифр: около 150 тысяч заболели, около 5000 погибли. А можно поинтересоваться jу врачей-инфекционистов, которые несли все это на своих плечах: как оно было?

Было страшно.

Больница переполнена, больные везде, все, что можно, переделано

под палаты. В коридорах тоже больные.

Дифтерия, дифтерия, дифтерия.

Опять тяжелый из района, тяжелый шок, зачем везли, транспортировка только все ухудшила. Поздно!

Девочка из областного центра, реанимация, миокардит. Поздно!

Мальчик 11 лет, 2 недели от начала болезни. Жив пока, но проводящей системы нет уже, предсердия и желудочки бьются каждые в своем ритме, нечем помочь, нечем... Какой кардиостимулятор, нечего ему уже стимулировать, полный блок. Поздно! Уходит в полном сознании, — и от чувства бессилия перехватывает дыхание.

Старое английское название дифтерии — ангел, удушающий детей (thestranglingangel). Пленки в трахее, интубационная трубка, страх и боль.

Лечение — сыворотка. Между прочим, лошадиная. Между прочим, чужероднее вакцины в десятки раз, объемы — огромные. Не 0,5 мл, как АКДС, а 10-30-60-80 мл. Ибыстро, быстро.Потому что если не сделать быстро, то будет поздно.

На антивакцинаторских сайтах иногда эту эпидемию называют «эпидемией привитых». И на самом деле, в структуре заболевших привитые дети преобладали. Так зачем тогда вообще прививать, если это — правда? Перед нами — типичный пример неверной оценки ситуации, связанный либо с незнанием всех фактов, либо с наме­ренным игнорированием фактов неудобных, не укладывающихся в концепцию.

В первую очередь, необходимо определиться, какого человека мы должны считать защищенным от дифтерии в результате вакцинации. Всегда ли «привит» означает «защищен»?

Не всегда.

Прививка от дифтерии не обеспечивает пожизненной защиты от заболевания: впрочем, то же самое можно сказать и в отношении натуральной дифтерийной инфекции.

Иммунитет после перенесенной дифтерии сохраняется от 6 месяцев до 10 лет (после токсических форм — 6-18 месяцев, не более). После прививки — максимум 10 лет. Таким образом, человек, привитый более 10 лет назад, не защищен, однако в документах он зачастуюучитывается как привитый. Ребенок, у которого вакцинация не завершена по различным причинам, не имеет полноценного имму­нитета к дифтерии, может заразиться и заболеть, хотя, условно, он тоже привит, что и отразится в статистических данных.

Следует отметить, что уровень летальности от дифтерии в от­дельных регионах различался в значительной степени, поскольку имелвыраженную зависимость от своевременностипроводимой серотерапии и ее достаточности. В связи с этим мы приводим данные по Москве, где организация оказания медицинской помощи нахо­дилась на высоком уровне. Согласно данным М.П. Корженковой с соавт. [62], коэффициент тяжести дифтерии (доля субтоксических и токсических форм в общем количестве заболеваний) у привитых и непривитых детей в Москве составил 2,3 и 60,2%, соответственно. При этом в группе привитых тяжелые формы включали субтокси­ческую и токсическуюстепени, тогда как в группе непривитых встречались все тяжелые формы, в том числе и гипертоксические. При этом летальность среди непривитых в целом (все формы) составила 9,45%, а в группе риска (токсические формы) — 15,7%. Эти данные относятся к педиатрическим пациентам, показатели летальности в группе взрослых пациентов были выше примерно в 2 раза.

Вакцина против дифтерии представляет собой анатоксин, кото­рый обеспечивает синтез антитоксических антител, вызывая, таким образом, предупреждение тяжелых форм заболевания. Эту позицию не оспаривают и большинство антивакцинаторов. Однако как только речь заходит о влиянии вакцинации дифтерийным анатоксином на заболеваемость дифтерией, демонстрируется агрессивное неприятие такового влияния.

Многими исследователями отмечается замечательный аспект массовой иммунизации дифтерийным

анатоксином: увеличение доли населения с защитными уровнями антитоксического иммунитета (>0,01 МЕ/мл) приводит к уменьшению частоты выделения токсигенных штаммов дифтерийной палочки в популяции.

Так, на сегодняшний день крайне редко выделяются токсигенные Corynebacteriumdiphtheriae(коринебактерии дифтерии) не только в России (где это можно связать с недавней эпидемией), но и в США,

где столь масштабной эпидемии не было. И хотя в нескольких работах, датированных более ранними годами, указывается, что «антитоксический иммунитет не влияет на частоту носительства С. diphtheriae», исследования, проведенные в последние годы, де­монстрируют наличие такого эффекта. В качестве примера можно привести работу М. Bergaminiи соавт. [63], в которой на основании проведенного исследования носоглоточных образцов от 500 здо­ровых людей была выявлена причинно-следственная связь между низким уровнем антитоксических антител в сыворотке крови и высоким уровнем носительства бактерий из родаCorynebacterium. Авторами показано, что сыворотки от 12 пациентов с различными титрами антител к дифтерийному анатоксину реагировали в разной степени с цельноклеточными лизатами ряда видов коринебактерий.

Дифтерийный анатоксин — один из самых «старых» вакцинных препаратов; долгие годы применения продемонстрировали его безопасность. Среди неблагоприятных реакций, возникающих на его введение, преобладают местные (отек, боль и покраснение). Системные реакции, такие как повышение температуры тела, редки, частота подтвержденных анафилактических реакций — 0,65 случаев на 3 млн прививочных доз.

КОКЛЮШ

— Зачем нужна прививка против коклюша, ведь все равно им все болеют, даже привитые дети?

Уровень заболеваемости коклюшем очень высок — и в мире, и в

России. Однако показатель заболеваемости в 2014 г. в стране составил

всего 3,27 случаев на 100 000 населения, что, вне всякого сомнения,

наглядно демонстрирует высокий уровень гиподиагностики данного

заболевания. Доказательством гиподиагностики является, в частности, тот факт, что за 12 месяцев 2014 г. в стране зарегистрировано 4678

случаев заболевания коклюшем, из них у детей до 17 лет — 4500.Таким образом, получается, что в стране зарегистрировано лишь 178

случае» коклюша у взрослых. Такой низкий уровень заболеваемости       

у взрослых возможен лишь в популяции с крайним эпидемиологическим неблагополучием по коклюшу и всеобщим приобретениеместественного иммунитета в детском возрасте. Иными словами, заболеваемость коклюшем не может быть одновременно низкой и у детей, и у взрослых.

Несколько лет назад нами было проведено пилотное исследование в котором продемонстировано, что примерно 40% детей и подростков кашляют именно из-за коклюша [64]

Гиподиагностика коклюша у взрослых — довольно распростра­ненная мировая проблема, связанная со сложностями лабораторной диагностики. При этом большое количество исследований пока­зывает, что коклюш — одна из самых частых причин хронического кашля у взрослых. Такие пациенты являются резервуаромBordetellapertussis,передавая инфекцию младенцам, не достигшим возраста первой прививки, либо детям старшего возраста, не привитым по различным причинам.

В связи с неспецифическими начальными симптомами диагноз в подавляющем большинстве случаев ставится только в период спазматического кашля. С этим обстоятельством связано два важ­ных последствия:

1) низкая эффективность противоэпидемических мероприя­тий в очаге инфекции: поскольку максимальное выделение В. pertussisв окружающую среду происходит в первые дни болезни, карантинные мероприятия, предпринятые в позд­ние сроки, не достигают своей цели, и инфекция продолжает распространяться;

2 ) неэффективность антибиотикотерапии: В. pertussisдостаточно чувствительна к антибиотикам, однако лечение необходимо начинать в первые дни болезни. На третьей неделе болезни, когда диагноз кашляющему ребенку, наконец, поставлен, эта чувствительность уже не имеет значения, т.к. причинный микроорганизм самоэлиминировался, вызвав патологиче­ские процессы в организме, и длительныйспазматический кашель будет продолжаться, несмотря на применение любых антибиотиков.

Факт заболевания коклюшем привитых детей для антипрививочников является ключевым аргументом, свидетельствующим, по их представлениям, о неэффективности вакцинации в целом. Однако они не учитывают того факта, что послепрививочный иммунитет

к коклюшу сохраняется в среднем всего около 5 лет, и к достиже­нию школьного возраста большинство детей уже утрачивают его. Естественно, у них может развиться заболевание. Формально — они привиты, фактически — уже не защищены.

Основная задача иммунизации против коклюша — это обеспечение защиты самой младшей возрастной группы, поскольку именно для них коклюш представляет наибольшую опасность. Уровень леталь­ности у детей первых месяцев жизни составляет 0,5-0,8% (и это данные экономически развитых стран!), ателектазы развиваются в 25% случаев, пневмонии — в 15%, возможно развитие пневмоторакса, примерно у 3% детей возникают судороги, у 1% — энцефалопатия, возможны случаи субдуральной гематомы и просто остановки дыхания. Другими, менее серьезными, осложнениями являются средний отит, анорексия, эксикоз, носовое кровотечение, грыжи и ректальный пролапс. Несколько исследований указывают на коклюш как на одну из причин синдрома внезапной смерти детей (5,1%, согласно данным U. Heiningerи соавт. [65]).

Изучение особенностей течения коклюша у взрослых показывает, что и в старшей возрастной группе возможно развитие серьезных осложнений, таких как судороги иэнцефалопатия. Пневмония возникает у 5-9% пациентов в возрасте старше 30 лет. Недержание мочи выявляется примерно у 4% взрослых с коклюшем, у женщин в возрасте старше 50 лет эта проблема возникает в 34% случаев. Кроме того, регистрируются такие осложнения, как переломы ребер, пнев­моторакс, паховая грыжа, аспирация, субконъюнктивальные крово­излияния, потеря слуха, грыжа поясничного диска, обмороки — все 1 это последствия тяжелых эпизодов кашля, связанных с коклюшем [66|. Имеются также сообщения о крайне тяжелых осложнениях, таких как расслоение сонной артерии.

Известно, что материнский иммунитет защищает от коклюша удетей первых недель жизни посредством трансплацентарной передачи плоду материнских IgGк различным антигенам В. pertussis. Однако уровень вышеозначенных антител стремительно снижается после рождения, опускаясь к 2 месяцам жизни до незначительных величин [61 [. В исследовании J. VanSavageи соавт, [67] показано, что период полураспада материнских IgGк коклюшному токсину и филаментозному гемагглютинину составил 36 и 40 дней, соот­ветственно. Таким образом, к возрасту первой прививки АКДС ребенок уже некоторое время не защищен против коклюша и нахо­дится в группе риска заражения. Чтобы преодолеть эту проблему, вакцинацию против коклюша в большинстве стран мира начинают с возраста 8 недель (а не с 3 месяцев, как в России). Помимо этого, в настоящее время разработана стратегия вакцинации против ко­клюша женщин в третьем триместре беременности, т.к. повышение уровня материнских антител перед родами обеспечивает более длительную и надежнуюзащиту новорожденного. Многочисленныеисследования, проведенные в рамках данной стратегии, не показали каких-либо негативных эффектов вакцинации, как для матери, так и для новорожденного.

Цельноклеточная коклюшная вакцина, применяемая в России, вызывает достаточно большое количество местных реакций (отек, покраснение в месте инъекции), нередко встречается повышение температуры выше 38°С. Однако все эти реакции имеют временный характер, и не связаны со значимыми нарушениями здоровья. Более серьезные реакции, такие как судороги, встречаются значительно реже, имеют преимущественно фебрильный характер и предот­вращаются применением жаропонижающих препаратов. Имеются данные о том, что судороги после вакцинации АКДС развиваются только у детей с предшествующим поражением нервной системы, т.е. вакцинация является своего рода триггером, пусковым фактором. Таким же триггером может быть и любое инфекционное заболева­ние (респираторное или кишечное) из числа тех, что переносятся в большом количестве каждым ребенком. Изучение медицин­ской документации 340 386 детей, имевших судорожные приступы (в сравнении с контрольной группой), с расчетом относительного риска фебрильных и нефебрильных судорожных приступов пока­зало, что проведение АКДС-вакцинации повышает относительный риск только фебрильных судорожных приступов и только в пер­вый день после вакцинации. Повышенного риска нефебрильных судорог у вакцинированных детей не обнаружено. В сравнении с детьми контрольной группы (имевшими фебрильные судорожныеприступы вне связи с вакцинацией) не обнаружено повышенного риска возникновения последующихсудорожных приступов или нарушений развития нервной системы [68].

Наиболее серьезными состояниями, связанными с вакцинацией, являются анафилактические реакции, развивающиеся с частотой менее 1 случая на 1000000 доз вакцины. Другие состояния, такие как стойкий судорожный синдром или кома, развиваются настолько редко, что их связь (или отсутствие связи) с вакцинацией практи­чески невозможно доказать.

Еще один вопрос, который часто поднимается в отношении вакци­нации АКДС — это возможность ее проведения у детей групп риска. Следует разъяснить родителям, что опасность осложненного течения коклюша выше именно у пациентов с фоновой патологией, особенно со стороны сердечно-сосудистой, нервной систем и органов дыхания.

КОРЬ

— На самом ли деле вакцина против кори опасна и неэффективна?

Возросшая в последние годы заболеваемость корью наглядно продемонстрировала последствия отказов от прививок в больших группах населения.

Почему именно корь?

Корь отличается от других инфекций, управляемых средствами вакцинопрофилактики, своей высочайшейконтагиозностью и, соответственно, быстротой распространения.

Основной индекс воспроизводства кори достигает 18, т.е. от 1 заболевшего заражаются до 18 контактировавших с ним человек.