ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПЕРЕД ПРИВИВКОЙ: НАДО ЛИ?

— Стоит ли попросить у педиатра оценить иммунитет ребенка до начала прививок?

Участковому педиатру приходится иногда сталкиваться с требова­нием «определить иммунитет ребенку до прививки». Поскольку для врача несколько не ясно, что вкладывается в понятие «определить иммунитет», путем дополнительных расспросов удается выяснить, что родители желают:

1) узнать, хорошо ли работает иммунная система ребенка («на­пряженность иммунитета перед прививкой»);

2) выявить, нет ли у ребенка антител к инфекциям, против которых его собираются прививать.

Иными словами, родители просят провести исследование специ­фического и неспецифического иммунитета. Интернет-сообщество усиленно дискутирует на тему, стоит ли ребенку делать иммунограмму перед прививками. Врачи-иммунологи из частных клиник и центров С радостью указанную дискуссию поддерживают (оно и понятно, о таком количестве клиентов можно только мечтать).

Очень сложно удержаться от иронии, когда читаешь о том, какой великий смысл вкладывают люди в обычную иммунограмму. Оказы­вается, по ней можно определить «напряженность иммунитета» и на основании этого решить, стоит ли прививать ребенка прямо сейчас, или подождать, чтобы как-то повысить эту «напряженность». Можно спрогнозировать риск осложнений. Можно определить, нужна ли прививка и не будет ли «гипериммунизации». Что поразительно, имеются некоторые врачи, которые также совершенно искренне считают, что иммунологическое обследование перед прививкой способно решить все указанные проблемы.

Хочется напомнить уважаемым коллегам о том, что основные показатели неспецифического иммунитета, которые включены в иммунограмму, являются чрезвычайно вариабельными, и индивидуальная норма здесь, как нигде, имеет огромное значение.

При оценке показателей иммунограммы рекомендуется учитывать возможность их колебаний в связи с принятием пищи, физической нагрузкой, ощущением страха, временем суток, принимаемыми медикаментами. В связи с этим обстоятельством при диагностике заболеваний иммунной системы решающую роль играют клинические данные, а показатели иммунограммы имеют лишь вспомогательное значение. При этом клиническую значимость демонстрируют пока­затели, имеющие выраженные (более 40-50% от нормы), стойкие изменения (сохраняющиеся в нескольких анализах, забранных с интервалом не менее 2 недель), и изменения, подкрепленные кли­ническими симптомами.

Таким образом, показатели иммунограммы не могут служить доказательством «напряженности иммунитета» или, напротив, его «ослабления», если они не сопровождаются соответствующими клиническими проявлениями, например, в виде неадекватной инфекционной заболеваемости.

Безусловно, дети, страдающие оппортунистическими инфекциями, с поражением многих органов, отсутствием нормальной цикличности «болезнь-здоровье», не отвечающие на стандартные терапевтические мероприятия, в первую очередь нуждаются в обследовании, а не в вакцинации. Здоровым же детям иммунологическое обследование совершенно не нужно.

Иногда приходится сталкиваться с призывами перед вакцинацией определять всем детям уровень общего иммуноглобулина (Ig) Е рекомендацией, не имеющей под собой какой-либо рациональной основы. Во-первых, для поствакцинальных аллергических реакций играет роль только предшествующая сенсибилизация антигенами, входящими в состав вакцины. Во-вторых, даже при отсутствии в организме высокого уровня специфических IgEсохраняется риск анафилактоидных реакций, для возникновения которых предше­ствующая сенсибилизация не имеет значения. Также не связаны с увеличением IgEтакие возможные (очень редкие) осложнения jвакцинации, как сывороточная болезнь и мультиформная эритема. В-третьих, тщательный сбор анамнеза вполне может заменить определение IgE(выявление предшествующих реакций на компоненты  вакцины, таких как яичный белок). Без сомнения, могут возникнуть ситуации, когда ребенка с аллергопатологией необходимо обследоватьперед проведением прививок. В некоторых случаях также существует необходимость определения перед прививкой иммунного статуса. Уровень IgEу больных с аллергией в настоящее время признан абсолютно неинформативным показателем: его низкое содержание не снимает диагноз «Аллергия», а высокое — не свидетельствует о тяжести болезни. В течение последних пяти лет в международных клинических рекомендациях вообще не предлагается определение уровня IgEдля детей с аллергией.

Нет никакого смысла массово исследовать иммунный статус или же уровень IgEздоровым детям, в первую очередь такая необходимость возникает в отношении детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, и детей с хроническими заболе­ваниями, сопровождающимися патологией иммунной системы.

Известно, что для людей с иммунодефицитными состояниями опасность представляет только вакцинация живыми вакцинами. При тяжелых формах гуморального иммунодефицита вакцинация (в том числе инактивированными вакцинами) бессмысленна, но опасности инактивированные вакцины не представляют. К возра­сту одного года, когда проводится вакцинация живыми вакцинами против кори, краснухи и паротита, первичные иммунодефициты уже проявляются и диагностируются. Живая полиомиелитная вакцина с трехмесячного возраста в отечественном календаре прививок заменена на инактивированную. Однако для живой противотубер­кулезной вакцины (БЦЖ) на сегодняшний день нет никакой аль­тернативы. И необходимость ее применения (а эта необходимость существует, поскольку уровень туберкулеза в стране высок; см. часть 4, раздел «Туберкулез») приводит к некоторым достаточно серьезным проблемам.

Согласно нормативным документам, первичныеиммунодефицитные состояния являются противопоказанием для введения вакцины БЦЖ.

Известно, что у детей с выраженными дефектами в системе фа­гоцитоза вакцина БЦЖ может вызвать осложнения. Проблема, однако, в том, что диагностировать первичный иммунодефицит у новорожденного достаточно сложно, если отсутствуют специфические клинические проявления, такие как, например, альбинизмпри синдроме Чедиака-Хигаси. Необходим тщательный сбор наследственного анамнеза (неясные случаи смерти новорожденных и грудных детей у близких родственников или случаи первичного иммунодефицита в семье) и анализ некоторых лабораторных пока­зателей, таких как уровень тромбоцитов, лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов. Обследование такого рода делается всем новорожден­ным без исключения. Что касается более детального исследования показателей иммунного статуса с целью ранней диагностики иммунодефицитных состояний, то четкие критерии их значимости не разработаны. В первые часы и дни жизни новорожденного его иммунная система претерпевает значительную иммунологическую и гематологическую перестройку, что делает затруднительным, а подчас и невозможным оценку ее функциональной активности, а тем более ее прогнозирование.

Учитывая сложности ранней диагностики первичных иммунодефицитных состояний, напрашивается вопрос о возможности переноса вакцинации БЦЖ на более поздний возраст. Это является целесообразным на территориях, где уровень туберкулеза низок.

В нашей стране, где туберкулез становится нередким даже в самых благополучных семьях, прекращение вакцинации новорожденных чревато ростом их заболеваемости.

Еще раз хочется подчеркнуть:

1) детям с подозрением на первичное иммунодефицитное состояние вакцинация БЦЖ без предварительного обследования не проводится;

2) все здоровые новорожденные перед проведением БЦЖ проходят необходимое обследование с целью раннего выявления иммунодефицитных состояний.

Что касается специфического иммунитета, то, с точки зрения специалиста, определение у ребенка перед прививкой уровня специфических антител представляется довольно бессмысленным мероприятием.

Сами по себе антитела к инфекциям у ребенка появиться не могут: их либо получают от переболевшей или привитой матери, либо они образуются при естественной иммунизации. Поскольку на террии России большинство инфекционных агентов в свободной циркуляции отсутствует (к счастью, и пока еще), то о естественной иммунизации говорить не приходится, тем более когда речь идет о детях первого года жизни.

Таким образом, получить антитела ребенок может только внутриутробно от матери (если у матери были антитела, т.е. если мать ранее (тлела или была привита). Продолжительность жизни материнских антител ограничена: уже к 2-3 месяцам в большинстве случаев они утрачиваются. Наиболее продолжительное время сохраняются анти­тела к вирусным инфекциям, в некоторых случаях их можно выявить м крови ребенка второго полугодия жизни. Однако исследования показывают, что к возрасту 6 месяцев материнские антитела к кори утрачивают 99% новорожденных от вакцинированных женщин и 95% ОТ женщин, перенесших естественную инфекцию [16], а к возрасту 12 месяцев уже все дети восприимчивы к данному заболеванию.

Вопреки распространенному заблуждению, грудное вскармливание не обеспечивает поступления специфических антител матери в кровь ребенка: антитела имеют белковую природу и не способны попасть в кровь через кишечник в неизмененном виде и большой концентрации.

Таким образом, получить антитела от матери ребенок может только через плаценту, внутриутробно.

Имеет ли смысл определение этих антител, если заранее извест­ии, в каком возрасте их уже не будет? Педиатрический календарь прививок построен с учетом сроков утраты материнских антител и начала периода незащищенности у большинства детей. И даже если у кого-то из детей материнские антитела в небольших концентрациях к 2 - 3 месяцам жизни еще сохраняются, на эффективность вакци­нации неживыми вакцинами это обстоятельство никоим образом не влияет (что доказано многочисленными исследованиями). Эти антитела уже не могут защитить ребенка, т.к. их уровень невелик и снижается с каждым днем.