Установите причину ухудшения состояния больной.

Аддисонический криз, спровоцированный ОРВИ средней степени тяжести.

Проявился нарастанием всех симптомов заболевания + синдромом желудочно-кишечных расстройств (боли в животе без четкой локализации, постоянная тошнота и рвота; патогенез желудочно-кишечных расстройств связан со снижением секреции соляной кислоты и пепсина, а также с повышенной секрецией хлорида натрия в просвет кишечника.).

Причина декомпенсации ХНН – не скорректирована доза глюкокортикоидов с учетом инфекционного заболевания. При инфекциях с повышением температуры – гидрокортизон 150-200 мг в сутки (например, утром 75 мг гидрокортизона ацетата в/м, в обед – 50 мг, вечером – 25 мг).

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с острым гастроэнтеритом - боли средней интенсивности, давящие в эпигастрии и околопупочной области. Диарея, которая в считанные часы по мере учащения стула существенно увеличивается и объем испражнений, принимающих водянистый характер (секреторный механизм).Характерен пенистый характер, зловонный, кислый запах. Характерна рвота, тошнота. НО НЕТ ГИПЕРПИГМЕНТАЦИИ, может быть снижения АД из-за обезвоживания.

Гипокортицизм -тошнота и рвота не сопровождаются диареей – стул оформленный 2 р/сутки + гиперпигментация.

3. Интерпретация лабораторных методов исследования и ЭКГ:

- в ОАК: анемия легкой степени, лейкоцитоз с лимфоцитозом, эозинофилия; ↑ СОЭ.

- в б/х крови: гипогликемия, ↓ кортизола; электролитные нарушения = гиперкалиемия, гиперхлоремия;

- по ЭКГ: признаки гиперкалиемии = высокий заостренный Т, удлинение QT.

Выявленные изменения характерны для острой надпочечниковой недостаточности + лейкоцитоз, ↑ СОЭ могут быть обусловлены перенесенной ОРВИ.

4. Неотложная терапия:

А) Инфузионная терапия:

- внутривенно 2-3 л 0,9% р-ра NaCl (скорость инфузии 500 мл/ч, при коллаптоидном состоянии – струйно), затем 5-10% р-р глюкозы. За 1-е сутки необходимо ввести не менее 4 л жидкости;

- для купирования рвоты 10-20 мл 10% р-ра NaCl.

Введение калийсодержащих, гипотонических растворов и диуретиков противопоказано!

Б) заместительная глюкокортикоидная терапия:

-препарат выбора – гидрокортизон (в больших дозах обеспечивает глюко- и минералокортикоидный эффект):

- 100 мг гидрокортизона сукцината одномоментно в/в струйно + 75 – 100 мг в/м (целевое АД - 100 мм рт ст); при сохранении гипотонии + 0,5%-й раствор ДОКСА (5-10 мг/сут);

- далее в течение 1-х суток 100 мг гидрокортизона сукцината в/в каждые 6-8 ч (СД 400 – 600 мг)

На 2-е – 3-и сутки доза гидрокортизона - 150–200 мг/сут, далее продолжаем его внутримышечное введение 4–6 раз в сутки в дозе 50–75 мг.

Когда доза гидрокортизона станет менее 100 мг/сут, к терапии добавляем флудрокортизон (Кортинефф) в дозе 0,1 мг/сут.

Лечение гормональными препаратами проводится под контролем содержания натрия, калия, глюкозы в крови.

Задача № 59

Больная К., 63 лет, жалуется на боли в поясничной области и в правом подреберье, слабость, отечность лица и ног, одышку при ходьбе на расстояние до 150 м, осиплость голоса.

Анамнез заболевания: 2 месяца назад была госпитализирована в ЦРБ в связи с выраженными болями в поясничной области, повышением АД до 200/100 мм рт. ст.. При обследовании была выявлена мочекаменная болезнь. Проведено УЗИ сердца, обнаружена свободная жидкость в полости перикарда (сепарация листков до 15 мм). Больной была назначена гипотензивная терапия эналаприлом 20 мг в сутки, гипотиазидом 12,5 мг в сутки, спазмолитики. Цель данной госпитализации – дообследование для исключения эндокринной причины артериальной гипертензии, коррекция проводимой терапии.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Гиподинамична, речь замедлена. Тембр голоса низкий.

Масса тела 97 кг, рост 168 см. ИМТ 35 кг/м2.

Кожа сухая, холодная, желтушного цвета. Плотные отеки голеней, стоп, лица, надключичных областей, язык с отпечатками зубов. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Щитовидная железа мягкой консистенции, не определяется при пальпации.

Аускультативно в легких дыхание везикулярное с жестким оттенком, проводится по всем полям. Частота дыхания 18 в минуту.

Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 63 в минуту. Патологические шумы не выслушиваются АД 130/80 мм рт.ст. (на фоне гипотензивной терапии).

Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Печень при пальпации выступает на 2 см из-под края правой реберной дуги. Размеры печени по Курлову 14*12*10 см. Стул 1 раз в 4 дня.

Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез в норме (количество выпитой жидкости 1500 мл, выделенной 1450 мл).

Лабораторные данные: ОАК : эритроциты 3,2х10¹²/л; гемоглобин 96 г/л; лейкоциты 7,9х10⁹/л, п/я 1, с/я 54, эоз 2, лимф 34, мон 9; тромбоциты 251х10⁹/л; СОЭ 59 мм/ч.

ОАМ: белок 0,06 г/л, лейкоциты 15-30 в поле зрения, эпителий плоский 15-25 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: мочевина 11,2 ммоль/л; креатинин 133 мкмоль\л, холестерин 7,6 ммоль/л, триглицериды 5,91 ммоль/л, общий белок 77,7 г/л, АлТ 19 ед/л, АсТ 22 ед/л, глюкоза 5 ммоль/л.

Исследование гормонов: ТТГ 206мМЕ/мл (норма 0,4-4), св.Т4 1,3 пмоль/л(норма 10,3-24,5).

УЗИ внутренних органов, заключение: Гепатомегалия. ЖКБ. МКБ. Нефролитиаз справа. Двусторонний гидрокаликоз почек.

 УЗИ сердца, заключение: Незначительно увеличено левое предсердие. Склероз стенок аорты, створок аортального клапана. Митральная и трикуспидальная регургитация I степени. Незначительная гипертрофия стенок левого желудочка. Диастолическая дисфункция левого желудочка по I типу, сократительная способность его не нарушена. Умеренное количество жидкости в полости перикарда (сепарация листков по задней стенке левого желудочка 9 мм).

ЭКГ:

Рис 1.

Рис 2.

1. Диагноз:

А) Основной: Первичный гипотиреоз, фаза декомпенсации.

Б) Осложнения: Гидроперикард.

В) Сопутствующий: Мочекаменная болезнь. Нефролитиаз справа. Двусторонний гидрокаликоз почек. ХБП 3 стадии. Артериальная гипертензия 3-й стадии, 3-й степени, риск 4. Хроническая сердечная недостаточность IIб стадии, III ФК. Анемия смешанного генеза, легкой степени тяжести. Дислипидемия. Желчнокаменная болезнь. Ожирение I-II степени.

Интерпретация.

- в ОАК: анемический синдром (для гипотиреоза характерны нарушения кроветворения → тиреопривная анемия – в генезе дефицит тиреоидных гормонов + снижение образования эритропоэтина; также при гипотиреозе часто наблюдается В12- и железодефицитная анемия; кроме того эритропоэтинзависимый генез анемии нельзя исключить вследствие наличия у больной ХБП 3 стадии); ↑ (СОЭ)

- в ОАМ: микроальбуминурия (ХБП), лейкоцитурия, плоский эпителий 15-25 в п/зр (МКБ)

- Биохимический анализ крови: мочевина 11,2 ммоль/л (норма 2,8 – 7,2 проявление ХПН ); креатинин 133 мкмоль\л (норма 44-97 проявление ХПН), дислипидемия -холестерин 7,6 ммоль/л (до 5, 1), триглицериды 5,91 ммоль/л(до 1,6).

- Исследование гормонов: первичный гипотиреоз (↑ТТГ, ↓св. Т4)

- ЭКГ: брадикардия

- ЭхоКГ: гидроперикард, гипертрофия ЛЖ

- УЗИ ОБП: гепатомегалия, ЖКБ, МКБ, нефролитиаз справа, двусторонний гидрокаликоз

Обоснования диагноза:

Первичный гипотериоз, фаза декомпенсации- значительное повышение ТТГ и снижение Т3, наличие сердечной недостаточности, гидроперикарда, клинически выражены симптомы гипотиреоза: слабость, отечность лица и ног, осиплость голоса. УЗИ сердца, обнаружена свободная жидкость в полости перикарда (сепарация листков до 15 мм). Гиподинамична, речь замедлена. Тембр голоса низкий. Кожа сухая, холодная, желтушного цвета. Плотные отеки голеней, стоп, лица, надключичных областей, язык с отпечатками зубов. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно. Тоны сердца приглушены. Запоры.

Рассчитываем СКФ= ((88* (140 -63)*массу тела в кг) / 72* Креатинин)*0, 85= 88*77*97/72*133 = (657272/9576) * 0,85= 68,6*0,85= 58, 3мл/мин. Следовательно ХЗП 3стадии.

АГ связано с ХПН, для гипотиреоза хар-но пониженное АД.

Тяжелого течения, т к есть осложнения, указанные после двоеточия.

Интерпретация лабораторных данных

ОАК : эритроциты 3,2х10¹²/л; гемоглобин 96 г/л (для гипотиреоза хар-на ЖДА и В12 –дефицитная анемия); лейкоциты 7,9х10⁹/л, п/я 1, с/я 54, эоз 2, лимф 34, мон 9; тромбоциты 251х10⁹/л; СОЭ 59 мм/ч.(объясняется ЖКБ И МКБ)

ОАМ:белок 0,06 г/л(микроальбуминурия), лейкоциты 15-30(лейкоцитурия) в поле зрения, эпителий плоский 15-25 в поле зрения. – из-за МКБ

3. Клинические синдромы:

- гипотиреоидная дермопатия (кожа сухая, холодная, желтушного цвета; плотные отеки голеней, стоп, лица, надключичных областей, язык с отпечатками зубов; осиплость голоса), причина – нарушение обмена гликозаминогликанов => повышение гидрофильности тканей, желтоватый оттенок кожи из-за нарушения обмена ß-каротина; осиплость голоса вследствие отека и утолщения голосовых связок

- Метаболический синдром- ожирение ИМТ=36

- поражение ССС: брадикардия, глухость тонов (причина – снижение чувствительности ß-адренорецепторов + дистрофические изменения в миокарде)

- синдром сердечной недостаточности IIб, III ФК (одышка при ходьбе на 150 м, плотные отеки нижних конечностей)

- поражение нервной системы: гиподинамична, речь замедлена (причина – угнетение ВНД и безусловных рефлексов)

- со стороны ЖКТ: гепатомегалия, стул 1 р в 4 дня (может быть обусловлено гипотиреозом)

- болевой синдром: боли в поясничной области и в правом подреберье (ЖКБ, МКБ)

Заместительная терапия

Препарат выбора – L-тироксин (Эутирокс) (таблетка содержит 50 мкг). Проводится пожизненная ЗГТ. Цель лечения – нормализация уровня ТТГ.

Вследствие пожилого возраста и сопутствующей патологии заместительную терапию следует начинать с низких доз 12,5-25 мкг/сут. доза увеличивается не более, чем на 25 мкг 1 раз в теч 4 нед до поддерживающей.

Полная поддерживающая доза для женщин 1,6 мкг/кг, при тяж сопутствующей патологии 0,9 мкг/кг. Для больных старше 65 лет - 1,5 мкг/кг.

Таким образом, нашей пациентке необходимо 0,9*97=87,3 мкг.

Клинические улучшения появляются через 1-2 нед, лабораторные через 3-4 месяца.

Для улучшения адаптации к тиреоидной терапии возможно добавление малых доз ß-блокаторов (анаприлин или обзидан 10-20 мг).