Какое неотложное состояние наиболее вероятно в данном случае?

СД 1 типа, декомпенсация , кетоацидотичнское состояние. ОРВИ. Пневмония двусторонняя нижнесегментарая. ДН II

- Постепенное развитие заболевания, на фоне респираторного заболевания.

- Признаки декомпенсации СД: сухость во рту, жажда, резкая слабость, одышка(респираторная компенсация ацидоза), тошнота, повторная рвота, боли в животе без четкой локализации. В связи с тошнотой и рвотой, пропуском приемов пищи, кожные покровы сухие, в выдыхаемом воздухе выявляется «фруктовый» запах(ацетон).

Гипергликемия - глюкоза 19,2 ммоль/л, ↑уровня мочевины - 9,3 ммоль/л не значительно, ↑уровня креатинина 77 мкмоль/л

- Абдоминальный синдром - тошнота, повторная рвота, боли в животе без четкой локализации. При пальпации - живот напряжен, умеренно болезненный в эпигастрии и в правой подвздошной области.

Развитие абдоминальных нарушений связано с мелкоточечными кровоизлияниями в брюшине.

- Синдром лабораторного воспаления – в ОАК лйкоцитоз со смещением лекоцитарной формулы вправо( ↑ палочкоядерных и сегметоядерных нейтрофилов), лимфопения, ускоренное СОЭ.

- Признаки обезвоживания – сухость кожи и слизистых, жажда, АД 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены.

Диагноз "ВП" является определённым при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации лёгочной ткани и по крайней мере двух клинических признаков из числа следующих:

- остро возникшей лихорадки в начале заболевания (>38,0 °С);

- кашля с мокротой;

- физикальных признаков (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

- лейкоцитоза более 10×109/л и/или палочкоядерного сдвига (>10%).

С какими состояними следует проводить дифференциальный диагноз?

С острым аппендицитом:

У больных острым аппендицитом характерно появление лейкоцитоза - 10х109/л-12х109/л. При длительности заболевания, превышающей сутки, появляется палочкоядерный сдвиг. В ОАК без пат.изменений.

Повышение температуры до 37-38, тошнота, рвота, понос или запор, боль в области пупка, в подложечной области и постепенно перемещается вниз и вправо в течении нескольких часов в правую подвздошную область. При поверхностной пальпации напряженность мышц брюшной стенки и повышенная чувствительность в подвздошной области справа. Симптом Щеткина-Блюмберга+.

С кетоацедотической комой:

Отсутсвие сознания, дыхание Куссмауля (шумное, глубокое, частое) с запахом ацетона в выдыхаемом воздухе. При осмотре больных наблюдается выраженная дегидратация, проявляющаяся сухостью кожи и слизистых оболочек, снижением тургора кожи. Вследствие уменьшения объема циркулирующей крови может развиваться ортостатическая гипотензия. Часто у больных отмечаются спутанность и затуманенность сознани. Олиго- или анурия, декомпенсированный метаболический ацидоз.

Какие дополнительные обследования необходимо осуществить?

1. Общий анализ мочи (найдем – глюкозурию, кетонурию, протеинурию (непостоянно)).

2. Биохимический анализ крови(Натрий, калий, хлор, фосфаты, кальций, Газовый состав крови, рН крови, бикарбонаты, амилаза, липаза, КФК, МВ-КФК, коагулограмма).

(декомпенсированный метаболический ацидоз (SB < 18 ммоль/л, ВЕ < -3, ммоль/л, рН < 7,35))

3. Контроль уровня глюкозы проводят каждые 1-2 часа.

4. Исследование уровня калия и натрия проводят до начала терапии, через 1 час после ее начала, затем, как минимум каждые 2 часа до нормализации калиемии.

5. ЭКГ-признаков гипокалиемии (снижение зубца Т, появление зубца U)

6. Исследование показателей КОС каждые 3 часа

Назначьте лечение.

ИВЛ( при развитии комы)

1.Регидратация

На этапе транспортировке – инфузии 0,9% р-ром NaCl, 15 мл/мин.

0,9% раствор NaCl 15-20 мл/кг в1-й час терапии, по 500 мл/час в следующие 2 часа и, начиная с 4-го часа лечения – 250-300 мл/ч.

При осмолярноссти выше 350 мосмоль/л возвожно введение гипоосмолярных растворов ( 0,45; 0,6; 0,7% раствор NaCl), но только до снижения осмолярности до 330-340 мосмоль/л.

При снижении гликемии до 14 ммоль/л переходят на ведение 5-10% раствора глюкозы.

 2.Инсулинотерапия

Начальная доза инсулина короткого действия (ИКД) 10 ЕД в/в . Далее 0,1 ЕД/кг/ч (около 6 ЕД/ч) в/в через перфузор. Скорость снижения гликемии не более 3 ммоль/ч.

Отсутствие снижения в первые 2-3 часа - удвоить следующую дозу ИКД (инс кор д-ия) (до 0,2 ед/кг), проверить адекватность гидратации

Снижение около 4 ммоль/л в час или снижение уровня глюкозы плазмы до 15 ммоль/л - уменьшить следующую дозу ИКД вдвое (0,05 ед/кг)

Снижение > 4 ммоль/л в час - пропустить следующую дозу ИКД, продолжать ежечасно определять гликемию.

При уровне К <3,3 ммоль/л задержать введение инс, добавить 40 ммоль/л К на 1 л вводимой жидкости, пока не будет> 3,3. Если К >5 К не вводить, но проверять его уровень каждые 2 часа. Если 3,3<K<5 добавлять 20-30 ммоль К на литр вводимой жидкости, чтобы поддержать его на уровне 4-5 ммоль.

Бикорбанат через час после начала регидратации.

При рН < 6,9: 100 ммоль NaHCO3 добавляют в 400 мл стерильной воды и вводят со скоростью 200 мл/ч каждые 2 ч до достижения рН > 7,0.

При рН 6,9 – 7,0: 50 ммоль NaHCO3 добавляют в 200 мл стерильной воды и вводят со скоростью 200 мл/ч каждые 2 ч до достижения рН > 7,0.

Нельзя вводить бикарбонат натрия струйно! рН следует повышать не более 0,05 за 2 часа.

Антибактериальная терапия

1. Защищенные пенициллины: амоксиклав 1000 мг 2раза в сут.

2 Цефулороксим 750 мг препарата 3 раза в сутки В/В ИЛИ В/М

3 макролиды: АЗИТРОКС 500 МГ 1 РАЗ В СУТ.

Задача № 4.

Рис 1.

Задача № 53

Пациентка М., 24 года, пришла на плановый прием в связи с первой беременностью сроком 7 недель. В течение 6 лет страдает сахарным диабетом. Течение заболевания осложнено непролиферативной ретинопатией, периферической полинейропатией. С момента постановки диагноза сахарного диабета получает инсулин. В данное время вводит с помощью шприц-ручек Лантус в 23 часа 22 ЕД и Хумалог по 6 ЕД перед завтраком, обедом и ужином. Случаев сахарного диабета среди родственников нет. Пациентка планирует сохранить беременность.

В объективном статусе отклонений от нормы не выявлено. Пульс 78 в мин, ритмичный. АД 110/70 мм рт. ст. Отеков нет.

Общий анализ крови: гемоглобин 130 г/л, Эр. 4,2´10¹²/л, лейкоциты 8,2´10⁹/л, П. 5, С. 62, Э. 1, Л. 27, М. 5, СОЭ 18 мм/час.. Биохимический анализ крови: общий белок 75,4 г/л, билирубин 10,3 мкмоль/л, АЛТ 10 МЕ/л, АСТ 11 МЕ/л, креатинин 68 мкмоль/л, гликированный гемоглобин А1с 7,3%. Гликемия в 8 ч утра (натощак) 5,3 ммоль/л, в 10 ч (после еды) 8,4 ммоль/л. Общий анализ мочи: удельный вес 1017, реакция мочи на сахар, ацетон и белок отрицательная. Тест на микроальбуминурию: отрицательный.

Поставьте диагноз.

Беременность 1, 7 недель. СД 1 типа, уровень гликированного гемоглобин А1с ›7,0%, ослажненный непролиферативной ретинопатией, перефирической ретинопатией.