Возможно ли сохранение беременности в данном случае?

В данном случае возможно сохранение беременности, т.к. имеются только относительные противопоказания к вынашиванию - уровень гликированного гемоглобин А1с ›7,0%.

Противопоказания к беременности:

- Пргрессирующие сосудистые осложнения

- Протеинурия > 10 г/сут.

Относительное противопоказание:

– протеинурия 3 г/сут.

- Лабильный СД 1 типа.

- СД 1 типа у 2-х супругов.

- СД и активный туберкулез.

- Повторная гибель плода или рождение детей с пороками развития.

- уровень НвА1С более 7%

Составьте программу диспансерного наблюдения.

Обучение беременной с СД, диета

Проведение самоконтроля (ежедневно не менее 7 раз/сут)

Госпитализация в специализированные отделения: на ранних сроках в эндокринологическое отделение, в 23-24 нед. и перед родами в отделение патологии беременных

Амбулаторное наблюдение эндокринологом и акушером 1 раз в неделю.

Гликемия ежедневно: перед едой, ч/з 1,5 – 2 часа п/еды, перед сном, при необходимости в 3-6 ч ночи НвА1С – 1 раз в триместр

Анализ мочи на сахар и ацетон 1 раз в неделю (при раннем гестозе, после 28-30 нед. – ежедневно)

АД – ежедневно;

Общий анализ мочи и тест на микроальбуминурию 1 раз в месяц;

Осмотр окулиста 3 раза за беременность

УЗИ ПЛОДА - 6-8 РАЗ (18-24 нед - основные аномалии развития, 20-24 нед – состояние сердца, с 26 нед – рост и объем жидкости)

Какие изменения в лечение необходимо внести?

Суточная калорийность: 1-й триместр – 30 ккал на кг идеальной массы тела, 2-й и 3-й триместры – 35-38 ккал на кг идеальной массы тела. Состав: углеводы сложные 60%, белки 16%, жиры 24% Потребление белка 1,5-2.0 г/кг.

- начальную дозу инсулина рассчитывают с учетом веса женщины и срока беременности;

- начальная суточная доза инсулина в I триместре беремен­ности должна быть равна 0,6 ед/кг, во II триместре - 0,7 ед/кг и в III триместре - 0,8 ед/кг;

- 2/3 общей суточной дозы инсулина вводят перед завтраком, 1/3 - перед ужином;

- примерно 1/3 утренней дозы приходится на инсулин ко­роткого действия (хумулин Н, инсуман-рапид), 2/3 - на инсулин средней длительности действия (хумулин NPH, инсуман-базал);

- в состав второй инъекции инсулина, перед ужином, препа­раты обеих групп входят в равном количестве;

- во избежа­ние ночной гипогликемии вечернюю дозу инсулина сред­ней длительности действия рекомендуется вводить за 30 мин до легкой закуски перед сном.

Лечение периферической нейропатии: тиоктовая кислота 600 мг 1 таб 1 р/д за 30 мин до еды в течение 1 мес.; мильгамма в/м 2 мл 1 р/д в теч 5-10 дней.

Перевод на помпоую инсулинотерапию. При переводе на помповую инсулинотерапию необходимо снизить суточную дозу инсулина на 25 - 40%.

Затем полученную дозу необходимо поделить: по 50% на болюсы на еду и 50% на базальный профиль.

Для расчета скорости вводимого базального инсулина необходимо полученную дозу инсулина разделить на 24.

Например: Суточная доза инсулина до помпы – 40 Ед. Уменьшаем дозу на 30% : 40 Ед х 70% = 30 Ед. 50% на базальный инсулин = 15Ед, и 50% на болюсы = 15 Ед. 15Ед базального инсулина делим на 24 часа = 0,6 Ед/час – это средняя скорость введения инсулина для создания базиса (возможно на базальный профиль отводить 40%, а на болюсы – 60%) [5]

Расчет дозы вводимого инсулина на помповой терапии в зависимости от массы тела:

Существует определенный коэффициент, показывающий сколько необходимо фонового (базального) инсулина на 1 кг реальной массы тела – он составляет 0,22 Ед/кг.

Имеющуюся массу тела умножаем на 0,22 – получаем суточную дозу базального инсулина, а затем, как и в первом случае, делим на 24 часа

При плохой компенсации необходимо взять среднее арифметическое от рассчитанных двух коэффициентов и получившийся результат и есть средняя доза базального уровня (Ед/час).

Если компенсация удовлетворительная (НвА1с менее 7%), то следует использовать наименьшую из полученных доз.

Расчет дозы у беременной женщины, страдающей сахарным диабетом 1 типа, находящейся на помповой инсулинотерапии проводится каждую неделю.

Задача № 54

К хирургу обратился больной 56 лет с жалобами на длительно (в течение месяца) незаживающую язву на подошве левой стопы. В анамнезе артериальная гипертензия, в течение 4-х лет отмечает повышенную утомляемость, увеличение количества потребляемой жидкости.

При осмотре мужчина с избыточным весом, выступающим животом. Индекс массы тела 35,1 кг/м². Окружность талии 110 см, окружность бедер 102 см. Пульс ритмичный, 100 в мин. АД 160/100 мм рт. ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное.

При осмотре стоп: кожа теплая, гиперкератоз подошв, дистрофические изменения ногтей, пульсация на a. dorsalispedis и a. tibialisposterior сохранена. Выявляется снижение тактильной и болевой чувствительности на стопах и голенях. На подошвенной поверхности левой стопы, в области пятки, округлая язва с гнойным отделяемым.

Общий анализ крови: лейкоциты 10,2х10⁹/л, П. 6, С. 77, Э. 1, Л. 12, М. 4, СОЭ 30 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок 72,2 г/л, билирубин 10,3 мкмоль/л, АЛТ 15 МЕ/л, АСТ 18 МЕ/л, глюкоза 12,4 ммоль/л, холестерин 6,1 ммоль/л, триглицерилы 2,2 ммоль/л. Общий анализ мочи: удельный вес 1028, белок 0,5 г/л, сахар 3%, ацетон – отр. УЗДГ сосудов ног: кровоток по магистральным артериям сохранен.

Поставьте диагноз.

СД 2 типа тяжелого течения. Стадия декомпенсации. Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. Степень выраженности язвенного дефекта II. Артериальная гипертензия 2 степени, риск 4. Дислипидемия. Ожирение II.

Каков генез язвенного дефекта на стопе?

Нейропатический дефект возникает на участках стопы, испытывающих наибольшее давление, особенно часто на плантарной поверхности и в межпальцевых промежутках. Происходит снижение болевой, температурной, вибрационной чувствительности, длительное течение заболевания приводит к деформации стопы→ чрезмерное давление на отдельные участке стопы→утолщение кожи - гиперкератоз→ воспалительный аутолиз подлежащих мягких тканей, формирование язвенного дефекта. При неправильном подборе обуви пациент не ощущает дискомфорта →потертости→язв дефект.

Действие повреждающих факторов:повышения порога чувствительности →не чувствуют высокую температуру→ ожог тыльной поверхности стопы при приеме солнечных ванн, или плантарной поверхности стопы при хождении босиком по горячему песку.

Какие компоненты метаболического синдрома есть у больного?

Ожирение, гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе, инсулинорезистентность, дислипидемия (повышение ЛПНП, ТГ и уменьшение ЛПВП), АГ

У пациента - ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия, нарушение углеводного обмена.

Сформулируйте диагноз.

СД – жалобы на жажду, повышенная утомляемость, уровень глюкозы крови составляет 12,4 ммоль /л. сахар 3% в моче.

2 типа: начало после 40 лет, наличие ожирения II степени, индекс ТБ= 1,08 – абдоминальный тип ожирения. Постепенная в течение 4 лет манифестация.

Тяжелого течения: наличие синдрома д. стопы.

Стадия декомпенсации: ур глюкозы 12,4 ммоль/л – норма натощак 6ммоль/л, ч/з 2 ч после еды - до 8ммоль/л. Компенсация АД – 125/75 мм.рт.ст.

С-ом д. стопы, нейропатическая форма:кожа теплая, гиперкератоз подошв, дистрофические изменения ногтей, пульсация на a. dorsalispedis и a. tibialisposterior сохранена. Выявляется снижение тактильной и болевой чувствительности на стопах и голенях. На подошвенной поверхности левой стопы, в области пятки, округлая язва с гнойным отделяемым. УЗДГ сосудов ног: кровоток по магистральным артериям сохранен.

Степень выраженности язвенного дефекта II – глубокая инфицированная язва без вовлечения костной ткани.

Артериальная гипертензия II степени, риск 4- 160/100 - II степень, риск 4 т.к наличие СД.

Дислипидемия - холестерин 6,1 ммоль/л, триглицериды 2,2 ммоль/л. (норма хл – 5,1; триглицериды- до 1,86)

Критерии постановки диагноза: на основании жалоб + ур глюкозы натощак >=6,1; ч\з 2 часа после нагрузки>=11,1ммоль/л.