Показания к операции при данном синдроме

1-Продолжающееся кровотечение, которое не удаётся остановить, используя и эндоскопические методики.

2-Рецидив на фоне проводимого лечения.

3-Угроза рецидива кровотечения при содержании Hb до 80 г/л и Нt до 25% и отрицательной динамики по данным эндоскопии.

Виды оперативных вмешательств

Эндоскопический метод является ведущим при определении тактики лечения пациентов с синдромом Меллори-Вейса, так как во время его выполнения могут быть использованы методы, вызывающие прекращение кровотечения и предупреждающие его повторное развитие.

Наиболее надежными и эффективными методами эндоскопического гемостаза являются электрокоагуляция и эндоскопическим клипирование. Однако, у последнего метода имеется преимущество - значительно меньшая травматичность и отсутствие осложнений. В то же время инъекционный метод дает лишь кратковременный эффект остановки кровотечения.

Оптимальные результаты эндоскопическое лечение дает при полноценном его применении, когда на первом этапе его целью является прекращение кровотечения и подготовка к использованию методов, применение которых сопровождается более стойким эффектом.

Эндоскопические методы лечения синдрома Меллори-Вейса отличаются сроками заживления дефектов слизистой оболочки: после клипирования их эпитализация завершается в среднем за 11,5 суток, тогда как после инъекционных методов - 13 суток и после электрокоагуляции - 14 суток.

Хирургическое вмешательство у больных с кровотечением при синдроме Меллори-Вейса, находящимся в тяжелом состоянии, усугубляет тяжесть состояния пациентов, однако оно полностью оправдано в тех случаях, когда синдром осложняет течение других, более тяжелых заболеваний, например острая кишечная непроходимость, при неэффективности эндоскопических методов.

В случаях, когда речь идет об изолированном синдроме Мэллори-Вейса, хирургическое вмешательство большого труда не представляет. Операция выполняется из верхнесрединного доступа. При осмотре желудка в 10-15 % случаев обнаруживаются субсерозные гематомы на передней стенке кардиального отдела и в малом сальнике, свидетельствующие о глубоком повреждении стенки желудка или пищевода (III стадия).

Желудок вскрывается по передней стенке на 4-5 см ниже кардиального жома. После опорожнения желудка от крови тщательно осматривается область кардии. Острые разрывы слизистой оболочки и других слоев стенок желудка и пищевода, как правило, имеют продольное направление по ходу оси пищевода. В большинстве случаев хирургическое вмешательство сводится к ушиванию трещины 8-образными швами из нерассасывающегося материала. Для удобства оперирования первой лигатурой прошивается стенка желудка, исключая серозную оболочку, на 0,5 см ниже трещины, при потягивании за которую постепенно смещается слизистая оболочка желудка вместе с трещиной вниз, и поэтапно шов за швом трещина ушивается до верхнего конца.

При наличии множественных трещин, резком воспалительном процессе и обширной гематоме в этой области одного ушивания иногда бывает недостаточно для надежной остановки кровотечения. В таком случае рекомендуется перевязывать еще левую желудочную артерию.

Значительно сложнее решается вопрос хирургического лечения синдрома Мэллори-Вейсс, сочетающегося с другими заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, на фоне продолжающегося кровотечения, иногда одновременно из двух источников.

Когда речь идет о сочетании синдрома Мэллори-Вейсс с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, то в первом случае при стабильном состоянии больного ушивание трещин кардиоэзофагеальной зоны целесообразно сочетать с резекцией желудка с последующим гистологическим исследованием препарата. При наличии язвы двенадцатиперстной кишки оптимальным дополнительным вмешательством является ваготомия с дренирующей желудок операцией. Такое сочетание хирургических вмешательств целесообразно выполнять при диффузном кровотечении на почве эрозивного гастрита, а также при повышенной желудочной секреции. О пользе такой рекомендации свидетельствуют наш многолетний опыт и большое число наблюдений.

Значительная часть неудач падает на неадекватную эндоскопическую гемостатическую терапию, отказ от повторных эндоскопических манипуляций при рецидиве кровотечения, на несоблюдение техники эндоскопического гемостаза, а также на несовершенную методику оперирования.

4)Причины, приводящие к данному синдрому:

Внезапное сильное повышение давления в области желудочно-пищеводного перехода приводит к линейному разрыву слизистой оболочки. Давление повышается по многим причинам:   

1.при рвоте. Рвота может возникнуть при употреблении избыточного количество алкоголя, переедании, беременности, панкреатите, холецистите и др. заболеваниях.

2.Икота

 3. Кашель

 4. Повреждение пищевода при фиброэзофагогастродуоденоскопии.

 5. Диафрагмальные грыжи

 6. Сердечно-легочная реанимация

 7. Тупые травмы живота. При ударе в область живота, падении с высоты, ДТП.

Диагностика внематочной беременности, лечение

Во всех случаях задержки месячных, болей и кровянистых выделений должна быть заподозрена внематочная беременность. При симптомах шока, положительном тесте на беременность, отсутствии плодного яйца в матке и большом количестве жидкости в брюшной полости по УЗИ диагноз внематочной беременности не представляет трудностей. В остальных случаях определяющее значение имеет концентрация ХГЧ в крови и трансвагинальное УЗИ. Если уровень ХГЧ превышает 1500 мМЕ\мл, а плодное яйцо в полости матки не определяется, это может говорить о внематочной беременности. Если уровень ХГЧ ниже 1500мМЕ\мл, то целесообразно повторение анализа через 48 часов. Прирост менее чем в 1,6 раза, отсутствие роста или падение уровня ХГЧ свидетельствуют в пользу внематочной беременности. Обнаружение плодного яйца вне матки по УЗИ случается довольно редко, в большинстве случаев ориентируются на такие признаки, как отсутствие плодного яйца в матке, наличие свободной жидкости за маткой и неоднородного объемного образования в области придатков на одной стороне.

•Хирургическое. К операции прибегают во всех случаях неотложного состояния с признаками внутреннего кровотечения. В большинстве случаев проводят лапароскопическую операцию, при которой удаляют только плодное яйцо или маточную трубу при ее разрыве.

•Химиотерапия. Лечение метотрексатом эффективно на ранних сроках беременности; оно приводит к прекращению развития и рассасыванию плодного яйца.

Задача № 49

Больная 50 лет поступила в клинику в связи с ухудшением течения диабетической нефропатии (усилением одышки, отечного синдрома, уменьшением количества выделяемой мочи до 500 мл в сутки). В течение 20 лет пациентка страдает сахарным диабетом 2 типа, 5 лет получает инсулинотерапию 0,5 ЕД/кг массы тела в сутки: Хумулин НПХ 8⁰⁰ 14 ЕД, 22⁰⁰ 10 ЕД, Хумулин Р по 10 ЕД перед завтраком и ужином. В анамнезе ОНМК, инфаркт миокарда с формированием аневризмы левого желудочка 3 года назад, пароксизмальная мерцательная аритмия. Полгода назад перенесла ампутацию левой ноги на уровне верхней трети бедра в связи с развитием гангрены. В течение 3 лет отеки на ногах, руках, лице. При обследовании состояние тяжелое, анасарка. Одышка в покое с ЧДД 26 в минуту. В нижних отделах легких дыхание ослаблено, влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца глухие, аритмичные, 1 тон на верхушке ослаблен, ритм галопа. АД 140/90 мм рт.ст. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Размеры печени по Курлову 14 – 10 – 8 см.

По лабораторным данным: общий белок 57 г/л, альбумины 27 г/л, холестерин 7,8 ммоль/л, креатинин 226 ммоль/л, HbA1c 6,7%. Сахар крови в течение дня 3,9-5,1 ммоль/л.

В моче глюкозурия+, протеинурия 2,1 г/сут.

На ЭКГ: мерцательная аритмия с частотой желудочковых сокращений 84 – 112 в минуту, признаки крупноочаговых рубцовых изменений передне-боковой стенки левого желудочка.

Проводилась терапия пролонгированными нитратами, фуросемидом в/в 60 мг/сутки, эналаприлом 20 мг/сутки, амлодипином 10 мг/сутки. Продолжалось введение инсулина в прежней дозе: Хумулин НПХ 8⁰⁰ 14 ЕД, 22⁰⁰ 10 ЕД, Хумулин Р по 10 ЕД перед завтраком и ужином. На 3-и сутки пребывания в клинике в 11²⁰ у пациентки отмечалось внезапное усиление одышки, ортопноэ, которое купировалось дополнительным приемом нитратов, введением дигоксина 0,025% 0,5 мл в/в. Сахар крови 3,5 ммоль/л. Дополнительного обследования не проводилось. Еще через сутки больная внезапно потеряла сознание, при осмотре дежурным врачом констатирована клиническая смерть. Проводимые реанимационные мероприятия были неэффективны, через 60 мин констатирована биологическая смерть пациентки. При вскрытии обнаружен острый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка, аневризма левого желудочка, признаки застойной сердечной недостаточности.