Сформулируйте клинический диагноз. Какие осложнения сахарного диабета имеются у больной?

Проанализируйте правильность лечения больной.

Что могло стать причиной инфаркта миокарда?

Что следовало сделать при внезапном усилении одышки у пациентки?

Какие факторы повышают риск сердечно-сосудистой смерти при диабете?

ОТВЕТ

1) Сахарный диабет 2 типа, HbA1c< 8,0%. Диабетические микроангиопатии: диабетическая нефропатия, стадия протеинурии, ХБП ? (СКФ нет), нефротический синдром. Синдром диабетической стопы. Диабетическая макроангиопатия: ИБС: острый инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ. Killip 3. ПИКС (2007г). Аневризма левого желудочка. Пароксизмальная мерцательная аритмия. ХСН III ФКIV (NYHA). ГБ 3, степень 1, риск 4. Дислипидемия.

 2) Традиционная инсулинотерапия – неадекватная терапия, т.к. при ХБП снижается потребность в инсулине- необходимо снизить дозу инсулина для предупреждения гипогликемии. Гипогликемия может усиливать ишемию миокарда.

Применение фуросемида при остром инфаркте миокарда увеличивает риск развития кардиогенного шока.

Амлодипин – понижает постнагрузку – возможна перифирическаявазолилатация.

Эналаприлл- доза нормальная, т.ккреатинин 226 мкмоль/л( при увеличении креатинина 250-350- дозу снижаем вдвре).

3. Безболевая форма инфаркта миокарда на фоне гипогликемии.

4.Диагностическая тактика при усилении одышки: запись ЭКГ и анализ крови на тропонин для диагностики безболевой формы инфаркта миокарда. Анализ крови на сахар для оценки гипогликемического состояния.

5. Наиболее высокий риск имеется у мужчин в возрасте ≥ 45 лет, женщин ≥ 50 лет, а также мужчин < 45 лет и женщин < 50 лет при наличии одного и более из следующих факторов риска:

• диабетические микроангиопатии (нефропатия и ретинопатия);

• сочетание нескольких факторов риска или очень высокий уровень отдельных факторов риска (ХЛНП > 5,0 ммоль/л; систолическое АД >180 мм рт. ст.);

• наличие ближайших родственников с ранними коронарными или цереброваскулярными осложнениями;

• длительность СД > 15 лет при возрасте > 30 лет.

У больной: наличие сахарного диабета, диабетической нефропатии, макроангиопатии, высокой ампутации бедра и инфаркта миокарда в анамнезе, автономной нейропатии.

Задача № 50

 (не совпала с rar) (в рартакой нет)

К хирургу обратился больной 73 лет с жалобами на отек и покраснение 1 пальца правой ноги, боли в правой стопе. В течение последнего года значительный гиперкератоз стоп, который больной удалял с помощью пемзы. В течение трех недель появилась язва на боковой поверхности 1 пальца правой стопы. Обрабатывал самостоятельно марганцовкой. Последние 3 дня отмечает повышение температуры до 38°С, отек, покраснение 1 пальца правой стопы. В анамнезе гипертоническая болезнь много лет, максимальное повышение АД до 170/100 мм рт.ст, принимает Эналаприл 20 мг/сутки, Кордипин-ретард 40 мг/сутки нерегулярно. В течение 4-х лет отмечает повышенную утомляемость, увеличение количества потребляемой жидкости. За последний год похудел на 12 кг, появились боли в икрах при ходьбе на расстояние до 100 м, подъеме на 2-й этаж. При осмотре мужчина с избыточным весом, выступающим животом и относительно тонкими руками и ногами. АД 170/90 мм рт.ст., ЧСС 104 в минуту. Температура 38,4°С. Стопы холодные, кожа ног сухая, мраморная, оволосение снижено. Мышечная масса на ногах уменьшена. Гиперкератоз подошвенных поверхностей обеих ног. Пульсация на тыльной артерии стопы слева снижена, справа отсутствует. Пульсация на задней большеберцовой артерии справа отсутствует, слева снижена. Пульсация на подколенной артерии справа отсутствует, слева ослаблена. Пульс на бедренных артериях нормальный. Отек и гиперемия правой стопы до уровня голеностопного сустава, на боковой поверхности большого пальца язва диаметром 2 см с плотными краями, гнойным отделяемым.

В ОАК эритроциты 5,1х10¹²/л, гемоглобин 142 г/л, лейкоциты 16,2х10⁹/л, п-6, с-79, б-0, э-0, м-3, л-12%, СОЭ 31 мм/час.

Сахар крови натощак 12,4 ммоль/л, в течение дня до 17,3 ммоль/л. Холестерин 6,3 ммоль/л, триглицериды 2,4 ммоль/л, креатинин 113 мкмоль/л, общий белок 72 г/л, АЛТ 22 ЕД/л, АСТ 34 ЕД/л.

ОАМ: глюкоза ++, ацетон отрицательный, протеинурия 0,2 г/л.

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 100 в минуту. Признаки крупноочаговых рубцовых изменений задней стенки левого желудочка, гипертрофии левого желудочка.

УЗДГ артерий нижних конечностей: окклюзия правой подколенной артерии, выраженные стенозы правой большеберцовой артерии и артерий правой стопы, слева стенозы подколенной, большеберцовой и артерий тыла стопы. Лодыжечно-плечевой индекс справа 0,5, слева 0,7.

Аортоартериография нижних конечностей: окклюзия правой подколенной артерии, стеноз 73% правой большеберцовой артерии и артерий правой стопы, слева стенозы подколенной (53%), большеберцовой (57%) и артерий тыла стопы.

Сформулируйте полный клинический диагноз.

Определите форму синдрома диабетической стопы.

Определите тактику дальнейшего лечения пациента.