Какие виды оперативного вмешательства ему показаны?

ОТВЕТЫ

1) Сахарный диабет 2 типа, HbA1c< 8,0%. Диабетическая микроангиопатия: нефропатия в стадии протеинурии с сохранной азотвыделительной функцией почек (т.к. креатини в пределах нормы.). Синдром диабетической стопы ишемическая форма (кожа холодная сухая, нет пульсации на стопе и под коленкой, снижение кровотока и выраженные стенозы артерий нижних конечностей.) IVa стадия по Фонтейну-Покровскому( критическая ишемия- некрозы на пальцах стопы), степень выраженности язвенного дефекта II ( глубокая язва, обычно инфицирована, но без вовлечения костной ткани). ХИНК 2б. Диабетическая макроангиопатия: ИБС: ПИКС (имеются рубцовые изменения на ЭКГ). ГБ 3, степень 2, риск 4. Дислипидемия.

2) Дифференциально-диагностические признаки нейропатической и ишемической формы синдрома диабетической стоп

3) Диагностические исследования

- гликемический профиль, мочевина крови, креатинин крови, электролиты, холестерин, коагулограмма

-рентгенография органов грудной клетки,

- рентгенограмма стопы в 2 проекциях или компьютерная томография стопы

-бактериологическое исследование микрофлоры гнойно-некротического очага с оценкой ее чувствительности к антибиотикам

Хирургическое лечение.

Показаниями к экстренным оперативным вмешательствам являются:

- влажная гангрена пальцев и стопы, флегмона стопы и голени.

Показаниями к срочным оперативным вмешательствам являются:

- гнойно-некротические раны не имеющие адекватного дренирования, абсцессы и плохо дренируемые гнойные затеки.

Показаниями к плановым операциям служат:

- сухие некрозы, наличие хронического остеомиелита костей стопы, вторичные некрозы в ране или в трофической язве (этапные некрэктомии), наличие раневого дефекта кожных покровов мягких тканей стопы (различные варианты реконструктивных и пластических операций).

1. Для коррекции уровня гликемии - перевести на дробное введение простого инсулина с 4-х кратным контролем уровня гликемии в течение дня. После купирования воспаления переводим на комбинацию инсулинов продлённого и короткого действия или на таблетированные препараты.

2. Антибактериальная терапия (цефалоспорины III поколения (цефтриаксон (2г в сутки)), фторхинолоны (ципрофлоксацин 500 мг 2 р/д)). Смена антибиотика проводится по результатам посева. В дальнейшем посев отделяемого повторяют.

3. Антикоагулянты: гепарин, эноксапарин (клексан), далтепарин натрий (фрагмин), надропарин кальций (фраксипарин).

Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) под контролем коагулограммы и состояния глазного дна. Препараты простагландина Е1.

4. Разгрузка поражённой конечности (костыли), наложение лонгет (по показаниям).

5. Если через 3-4 дня острое воспаление уменьшается, намечаются зоны демаркации, то пациент осматривается ангиохирургом и решается вопрос о необходимости сосудистой коррекции.

4) Хирургическое лечение:

- шунтирование (аутовеной или сосудистым протезом)

- баллонная ангиопластика

Реконструктивные сосудистые операции выполняются при условии адекватного вскрытия и дренирования гнойно-некротического очага стопы, а также при ограниченном местном процессе (трофическая язва, сухая гангрена).

Необратимые изменения большей части стопы, которые не позволяют провести полноценную хирургическую обработку, признаки интоксикации, выраженные воспалительные изменения крови с высоким лейкоцитозом, повышением уровня мочевины, креатинина являются показанием кампутация на уровне голени (у большинства больных с высоким уровнем ампутации) или на уровне бедра.

Задача № 51

На прием к эндокринологу направлена беременная женщина 32 лет. Срок беременности 28 недель. При обследовании в женской консультации дважды выявлена глюкозурия +++, ацетонурии не было, сахар крови натощак 5,4 ммоль/л. Из анамнеза известно, что мать женщины страдает сахарным диабетом 2 типа. Беременность 3-я, первая беременность в возрасте 27 лет, родила здорового мальчика (рост 56 см, вес 4600 г). Вторая беременность 2 года назад закончилась самопроизвольным прерыванием на сроке 8 недель, причина не установлена. Настоящая беременность протекает с повышенной прибавкой массы тела со срока 16 недель. Ранее глюкозурии, повышения сахара крови не было.

При осмотре женщина с массой тела 81,2 кг при росте 164 см (вес до беременности составлял 72 кг). Пастозность лица, голеней. Кожа нормальной окраски и влажности. Щитовидная железа увеличена до 1 степени, мягко-эластичная однородная. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные ритмичные, ЧСС 106 в минуту. АД 135/85 мм рт.ст. Стул ежедневный. Глазные симптомы отрицательные, тремора нет.

В ОАК эритроциты 3,8х10¹²/л, гемоглобин 98 г/л, лейкоциты 6,9х10⁹/л, п-6, с-79, б-0, э-0, м-3, лимф-12%, СОЭ 22 мм/час.

Сахар крови натощак 5,7 ммоль/л. Глюкозурия ++, ацетон в моче отрицательный, протеинурия 0,02 г/л. Холестерин 6,1 ммоль/л, триглицериды 1,8 ммоль/л, креатинин 87 мкмоль/л, общий белок 72 г/л, АЛТ 22 ЕД/л, АСТ 24 ЕД/л, билирубин 17,2 мкмоль/л, HbA1c 6,6%.

ЭКГ: ритм синусовый с ЧСС 110 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена влево.

УЗИ щитовидной железы: общий объем 23 мл, эхоплотность нормальная, мелкие кисты размером 2-3 мм в обеих долях щитовидной железы.

Гормональное исследование: ТТГ 1,1 мМЕ/л, свободный тироксин 21,3 нмоль/л.

Гликемический профиль: сахар крови натощак 5,6 ммоль/л, через 2 часа 8,1 ммоль/л.