Установите клинический диагноз.

Беременность 3. Срок беременноси 28 недель. Манифестный гестационный сахарный диабет, HbA1 ≥6,5%. Анемия средней тепени тяжести. Субклинический тиреотоксикоз(ТТГ понижен, Т4-норма). (Гестационный транзиторный тиреотоксикоз.???)

Факторы риска: наследственность, рождение крупного плода в анамнезе, возраст старше 30, быстрая прибавка в весе за беременность, избыточная масса тела.

Какое дополнительное обследование необходимо провести?

1. Глюкоза венозной крови натощак (для ГСД ≥5,1 и ‹7), затем провести пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы через 1 час (≥10), через 2 ч(≥8,5).

2. Тест на микроальбуминурию 1 раз в месяц;

3. Осмотр окулиста 3 раза за беременность .

4. УЗИ ПЛОДА- 6-8 РАЗ (18-24 нед - основные аномалии развития, 20-24 нед – состояние сердца, с 26 нед – рост и объем жидкости) (Исключить признаки деабетической фетопатии у плода!!!!)

Дайте рекомендации по лечению.

Диета: калорийность 25-30 ккал на кг идеальной массы тела; у 35- 40%, б 20-25%, ж 35-40%, питание 4-6 раз в сутки, суточная калорийность пищи составляет 1600-2000 ккал.

Дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 минут в неделю, плавание в бассейне;

- Самоконтроль не менее 7 раз в сутки:

1.гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров) натощак, перед и через 1 час после основных приемов пищи

2. кетонурии и кетонемии утром натощак

3. артериального давления

4. шевелений плода

5. массы тела

6. ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника

Сформулируйте показания к инсулинотерапии.

- Невозможность поддержания целевых значений гликемии в течение 1-2 с помощью только диетотерапии;

- Выявление начальных признаков диабетической фетопатии по данным УЗИ (крупный плод, гепато-сплено мегали, кардиомегалия, двуконтурность головки плода, отек и утолщение подкожно-жирового слоя, утолщение шейной складки).

Самоконтроль гликемии не менее 8 раз в день.

Целевых значения гликемии (натощак до 5,5 ммоль/л; через 1 час поле еды - до 7,2 ммоль/л; HbA1C < 6%)

Инсулинотерапия

Инсулин короткий - Хумулин Р, Инсууман-рапидБиосулин, ультра короткого – Хумалог, Новорапид) за 15-20 минут до еды. Средней продолжительности – протофан..

Подбор схемы инсулинотерапии:

- начальная суточная доза инсулина в I триместре беремен­ности должна быть равна 0,6 ед/кг, во II триместре -~ 0,7 ед/кг и в III триместре — 0,8 ед/кг;

- 2/3 общей суточной дозы инсулина вводят перед завтраком, 1/3 — перед ужином;

- примерно 1/3 утренней дозы приходится на инсулин ко­роткого действия, 2/3 — на инсулин средней длительности действия;

- в состав второй инъекции инсулина, перед ужином, препа­раты обеих групп входят в равном количестве;

- во избежа­ние ночной гипогликемии вечернюю дозу инсулина сред­ней длительности действия рекомендуется вводить за 30 мин до легкой закуски перед сном.

Получается: Суточная доза инсулина 0,7*89,2=62,44 Ед

42 Ед перед завтраком, из них 14 Ед-инсулин короткого дейсивия, 28 Ед на инсулин средней продолжительности действия; 21 ЕД на ужин, из них 10,5 ЕД на инс короткого д-я и 10,5 на инс сред прод д-я.

Какие осложнения могут развиться у ребенка в неонатальном периоде?

-Макросомия (29%): масса плода более 4000 гр. Риск травм во время родов

- Гипогликемия новорожденного (ур-нь гликемии менее 2,2 ммоль/л, у недоношенных - менее 1,7 ммоль/л): начало развития ч/з 30 мин после перевязки пуповины и до 48 часов после рождения. Риск развития возрастает, если мать во время родов не в компенсации (сахар более 6,9 ммоль/л)

-Респираторный дистресс синдром.

Имеются ли показания к оперативному родоразрешению?

- на 38-39 нед - родоразрешения 38-40 недель.

Показания к кесареву сечению:

Акушерские (преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, длительный безводный промежуток, слаботь родовой деятельности, гипокия плода, клинически узкий таз, несоответствие размеров плода тазу матери, тяжелый гестоз, крупный плод, тазовое предлеежание плода).

Осложения СД (пролиферативная ретинопатия, нефропатия, нейропатия, диабетическая фетопаия, лабильное течение со склонностью к кетоацидозу).

В день операции вводят только продленный инсулин.

Во время операции гликемия до 8 ммоль/л, если выше, то коррекция коротким инсулином

При помповой инсулинотерапии – базальный режим, скорость введения 1,0 Ед/час, после операции – 0,5 Ед/час

В чем причина изменений щитовидной железы?

Повышенная потребность в йоде в период беременности, воздействие ХГЧ, формирование зоба при йодном дефиците.

В конце беременности наблюдается нормальное значение ТТГ и снижение уровня свободного Т4, что считается нормой и не может рассматриваться как гипотиреоз.

На поздних сроках беременности в норме часто определяется низконормальный или погранично сниженный уровень T4 при нормальном уровне ТТГ.

Умеренное увеличение щитовидной железы наблюдается у 30% беременных, при этом концентрация ТТГ не изменяется. Можно заключить, что при беременности наблюдается зобогенный эффект вне зависимости от материнской концентрации ТТГ.

К физиологическим изменениям функционирования щитовидной железы во время беременности относятся следующие.

1. Увеличение продукции тиреоидсвязывающего глобулина в печени:

• повышение уровня общих фракций тиреоидных гормонов;

• увеличение общего содержания тиреоидных гормонов в организме беременной.

2. Гиперстимуляция щитовидной железы ХГ:

• физиологическое снижение уровня ТТГ в первой половине беременности;

• повышение продукции тиреоидных гормонов.

3. Усиление экскреции йода с мочой и трансплацентарного переноса йода.

4. Дейодирование тиреоидных гормонов в плаценте.

Какое требуется дополнительное обследование и лечение?

- антитела к ТРО (тиреоидная пероксидаза).

- назначение йодида калия в дозе около 200 мкг в день

Задача № 52

Больной Д., 40 лет, доставлен в приемный покой машиной скорой помощи. При сборе анамнеза стало известно, что больной страдает сахарным диабетом 1-го типа в течение 15 лет. Получает Протафан в 8 часов и в 22 часа по 12 ЕД, Новорапид по 6-8 ЕД перед завтраком, обедом и ужином. В анамнезе две гипогликемические и одна кетоацидотическая кома.

Два дня назад на фоне респираторного заболевания, протекавшего с повышением температуры, появилась сухость во рту, жажда, резкая слабость, одышка, тошнота, повторная рвота, боли в животе без четкой локализации. В связи с тошнотой и рвотой, пропуском приемов пищи Новорапид в последние сутки не вводил.

При осмотре: кожные покровы сухие, в выдыхаемом воздухе выявляется «фруктовый» запах. Температура тела 37,8°С. Пульс 120 в мин. АД 100/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Частота дыхательных движений 22 в мин. При аускультации легких дыхание ослаблено, влажные хрипы в нижних отделах с обеих сторон. Печень по краю реберной дуги. Живот напряжен, умеренно болезненный в эпигастрии и в правой подвздошной области.

Общий анализ крови: гемоглобин 130 г/л, Эр. 4,2´10¹²/л, лейкоциты 13,2´10⁹/л, П. 7, С. 78, Э. 1, Л. 9, М. 5, СОЭ 30 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок 68,7 г/л, мочевина 9,3 ммоль/л, креатинин 77 мкмоль/л, глюкоза 19,2 ммоль/л, билирубин 10,3 мкмоль/л, АЛТ 15 МЕ/л, АСТ 18 МЕ/л. Рентгенограмма грудной клетки прилагается (см. рис1.)