Тактика при данной патологии.

Собеседование.

Острый панкреатит и его осложнения.

Консервативное лечение острого панкреатита.

Показания к операциям при остром панкреатите.

Диагностика острого панкреатита.

Диагностик пневмонии.

Лечение пневмонии.

Осложнения пневмонии.

Тактика при кровохарканьи и легочном кровотечении.

Рак яичников. Диагностика, лечение.

Ответ.

1.Острый панкреатит. Отёчная форма. Внебольничная долевая пневмония нижней доли правого легкого.средней степени тяжести?(нет ЧСС, температуры). ДН0?. Рак яичника стадия 1b?.

2.Бх (амилаза, липаза, АЛТ, АСТ, ЩФ, БЛ, ХЛ, К, Са, трипсин, эластаза, фосфолипаза А2), Узибрюш пол и малого таза, лапароскопия, опухолевые маркёры(ИФА), КТ, посев мокроты на возбудителя пневмонии.

3.Голод, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м), анальгетики (баралгин 5мл вм), Сандостатин (октреотид) 100-300мкг 3р в с 8-15сут(подавление внешнесекрет ф-ии), ингибиторы протеаз (контрикал до 2000000Ед в сут)-антиферментативный (функц покой), инфузионная терапия. АБ широкого спектра, Муколитики по 1столовой ложке 2-3 р в с. НПВС: ибупрофен 0,4г(2т) 3 р в д после еды(ускоряет рассас инфильтрата). Эпсилон-аминокапрон к-та 5г 3-4 р в с, контрикал 10-20тыс Ед в 200-250 мл 0,85% р-ра хлорида натрия, глюконат или хлорид Са 10мл 10% вв медленно, викасол 1-2мл вм 1% (при кровохарканье).Определить тактику лечения рака яичника(опер, химио, лучевая).

Собеседование.

1. Острый панкреатит — остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментнаяаутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции.

Основная причина- заболевания внепеченочных желчных путей, хронический алкоголизм

 Осложнения:

1) Местные в доинфекционную фазу:

-парапанкреатический инфильтрат(оментобурсти, объемные жидкостные образования забрюшинной локализации)

-асептическая некротическая флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреальной, околоободочной, паранефральной, тазовой)

-ферментативный перитонит.

-стерильная псевдокиста

-аррозивное кровотечение (внутрибрюшные и в ЖКТ)

2) Местные в септическую фазу:

-септическая некротическая флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреальной, околоободочной, паранефральной, тазовой)

-паракреатогенный абсцесс (забрюшинный и абдоминальный)

-фиброзно-гнойный перитонит

- Инфицированная псевдокиста

-внутренние и наружные свищи (панкреатические и в ЖКТ)

-аррозивные кровотечения.

3) Системные

-панкреатогенный шок

-септический шок

-полиорганная недостаточность.

2. . Голод, спазмолитики (дротаверин 2% 2мл в/м), анальгетики (баралгин 5мл вм), Сандостатин (октреотид) 100-300мкг 3р в с 8-15сут(подавление внешнесекрет ф-ии), ингибиторы протеаз (контрикал до 2000000Ед в сут)-антиферментативный (функц покой), инфузионная терапия. АБ.

3. Абсолютное показание

Инфицированные формы панкреонекроза( распространенный инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, инфицированное жидкостное образование, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, гойный перитонит, инфицированная псевдокиста)

4. Лабораторная диагностика: феномен гиперферментемии(амилаза, липаза крови увеличены); Гипергликемия при обширном некрозе. Лейкоцитоз и СРБпри инфицированности, может сопровождаться тромбоцитопенией и анемией.

Инструментальная диагностика:

-УЗИ увеличение размеров, неровность контуров, эхонеоднородность структуры, свободная жидкость в сальниковой сумке

-КТ визуализируются зоны деструкции железы, позволяет четко дифференцировать некротические массы от экссудативных образований

-Лапароскопия- очаги стеатонекроза на малом и большом сальнике, гепатодуоденальной связке и на париетальной брюшине. Часто встречается геморрагический выпот.

-Рентген . При обзорной Р-графии брюшной полости- неспецифический симптом-пневматизация поперечно-ободочной кишки, уровни жидкости в тонкой

5.Рентгенография грудной клетки в 2х проекциях (синдром рентгенологического затемнения), посев мокроты. Кашель. Хрипы влажные в легких, крепитация.

6.Лечение пневмонии: АБ широкого спектра, после получения результатов посева- АБ соответсвующего спектра действия. НПВС: ибупрофен 0,4г(2т) 3 р в д после еды(ускоряет рассас инфильтрата). Муколитики: лазолван по 1 стол ложке 2-3 р в д. Физиолеч: УВЧ, гелийнеоновый лазер на очаг, амплипульс, электрофорез с солями Са, озокерит, парафин, кварц (противопок при гипотонии! и мастопатии).

7. Осложнения

1)Легочные(респираторный-дистресс синдром, абсцедирование, плеврит, отек легких)

2)Внелегочные(Инфекционно токсический шок, перикардит,инфекционный эндокардит, миокардит, гепатит, менингит, острое легочное сердце)

8.Кровохарканье: успокоить больного, принять положение сидя, эпсилон-аминокапрон к-та 5г 3-4 р в с, контрикал 10-20тыс Ед в 200-250 мл 0,85% р-ра хлорида натрия, глюконат или хлорид Са 10мл 10% вв медленно, викасол 1-2мл вм 1%, при повышении АД – коринфар (10мг) под язык, или клофелин (0,15мг) под язык. Нельзя подавлять кашлевой рефлекс.

9Узи брюш пол, малого таза, лапароскопия, опухолевые маркёры(ИФА)., КТ.

Лечение: хирургическое( максимальное удал опухоли+ревизиябрюш пол), лучевая терапия(опух яичрадиорезистентна), химиотер(комбинирхимиотер – преп платины, противоопух АБ, таксол и др), схема САР: цисплатин 50 мг/м, адриабластин 30мг/м, циклофосфан 400мг/м, схема УФС: винкристин 50мг/м, винбластин 0,2 мг/кг, блеомицин 105мг.

Задача № 48

Больная 34 года. Жалобы на боли в животе, слабость, головокружение, тошноту. Была многократная рвота, последний эпизод с примесью крови в рвотных массах. Наблюдается у гастроэнтеролога с диагнозом: атрофический гастрит. Боли в гипогастрии появились внезапно. Отмечает задержку менструации на 10 дней. Имела 3 беременности: срочные роды, 2 больничных аборта. Объективно: состояние тяжёлое, резкая бледность, заторможенность. На вопросы отвечает с трудом. АД 80/40, 85/40 мм рт. ст., пульс 140 уд/мин. слабого наполнения. Температура 36,6С. Язык влажный, живот равномерно вздут, разлитая болезненность при пальпации. При перкуссии притупление звука в боковых отделах. Бимануальное исследование: влагалище рожавшей, пальпация матки и придатков матки затруднена из-за резкой болезненности. Задний влагалищный свод нависает, болезненный. Выделения из матки тёмные, кровянистые, скудные.

При фиброгастродуаденоскопии в желудке сгустки свежей крови, в области кардиального отдела желудка разрыв слизистой оболочки протяженностью 4 см с признаками продолжающегося кровотечения.

Основные вопросы.

Диагноз?

Методы дообследования.

Тактика при данной патологии.

Собеседование.

Лечение синдрома Меллори-Вейса.

Показания к операции при данном синдроме.

Виды оперативных вмешательств.

Причины, приводящие к данному синдрому.

Диагностика внематочной беременности, лечение.

Ответ.

1. Внематочная беременность, прервавшаяся по типу разрыва маточной трубы. ОАГА. Хронический атрофический гастрит, с-мМелори-Вейса лёгкой степени тяжести (разрыв слиз), ЖК кровотечForrest 1b.

2. Обследование: Узибрюш пол и малого таза, лапароскопия, пункция зад свода влаг, выскабливание матки с последующим гистологич исследованием соскоба, определение бета-хорионического гонадотропина в динамике, ОАК, биох АК, ОАМ.

3. Хир лечение: лапаротомия, удаление беременной трубы (сальпингоовариоэктомия, сальпингэктомия(наилучший метод), сальпингостомия(вскрытие просвета трубы, не закрывают), сегментарная резекция маточной трубы, оперативная лапароскопия (термокоагуляция и рассечение). При трубной беременности без разрыва, после неэффсальпингостомииназначметотрексат 1мг на кг веса вмчз день, чередуя с лейковорином по 0,1мг на кг веса вм не более 4 инъекций(противопок – псориаз).

 Консервативное лечение ЖК кровотечения: Подавление продукции соляной кислоты и пепсина: блокаторы Н2-рец – фамотидин по 1т(20-40мг) 3 р в д или по 40мг на ночь(3-6 нед), холинолитики – гастроцепин 50мг(2т). Уменьшение кровоснабжения слизистой – вазопрессин, питуитрин. Промывание желудка холодной водой с добавлением адреналина к последней порции воды. При эндоскопии ввести склерозир в-ва (сульфакрилат), тромбин, электрокоаг, гемостатич тер( 2-4 мл 12,5% дицинон, 3-5 мл 1% викасол,100-200мл 5% р-рааминокапр к-ты) .Инфузионная тер: реополиглюкин до 400-600мл, физ р-р, 10% глюкоза. При неэффективности консервативной терапии, продолжающегося кровотечения, средняя ст тяжести(разрыв подслиз слоя), тяжелая степень(разрыв мыш или серозного слоёв)-оперативное лечение(см далее).

Собеседование.

1Лечение синдрома Меллори-Вейса:

а. Консервативная терапия при синдроме Мэлори-Вейса используются с целью восстановления объема циркулирующей крови. Для этого применяют различные кристалоидные (NaCl 0,9%, глюкоза 5%, раствор Рингера и др.), коллоидные растворы (альбумин, аминоплазмаль и др.), в случае тяжелой кровопотери возможно применение гемотрансфузии (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма).

При рвоте (или позывах на рвоту) применяют метоклопрамид (церукал).

 С целью остановки кровотечения используют зонд Блэкмора (но здесь разрыв в желудке, а не в пищеводе, так что зонд не поможет).

С целью остановки кровотечения -приминениеэтамзилата натрия, хлористого кальция, аминокапроновой кислоты, октреатида.

б. При выполнении фиброэзофагогастродуоденоскопии и обнаружении продольного разрыва слизистой оболочки пищевода,желудка с кровотечением, можно попытаться остановить это кровотечение эндоскопически. При этом используется:

1. Обкалывание места кровотечения адреналином

Раствор адреналина гидрохлорида вводят в область кровотечения, а также вокруг источника кровотечения. Гемостатический эффект достигается за счет сосудосуживающего действия адреналина.

2. Аргоно-плазменная коагуляция

Данный метод является одним из наиболее эффективных и одновременно одним из наиболее технически трудным. Применение метода аргонно-плазменной коагуляции позволяет добиться стойкого гемостаза.

3. Электрокоагуляция

Также достаточно эффективный метод. Часто применение электрокоагуляции сочетают с введением адреналина.

4. Введение склерозантов

Данный метод заключается в том, что гемостатический эффект достигается за счет введения слерозирующих препаратов (полидоканол).

5. Лигирование сосудов

При синдроме Мэлори-Вейса часто используется эндоскопическоелигирование кровоточащих сосудов. Применение эндоскопического лигирования сосудов особенно оправдано при сочетании синдрома Мэлори-Вейса и портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода.

6. Клепирование сосудов

По своей сути этот метод схож с предыдущим. Разница лишь в том, что на кровоточащий сосуд накладывается не лигатура, а металлическая клипса. Наложение клипс возможно с помощью аппликатора. К сожалению, эндосопическоеклипирование сосудов не всегда возможно из-за технических трудностей наложения клипс на сосуды.

в. При синдроме Мэлори-Вейса к хирургическому лечению прибегают в случае неэффективности консервативной терапии и эндоскопических методов лечения. При синдроме Мэлори-Вейса выполнят операцию Бейе (см далее про хир лечение):

Доступ: срединнаялапоротомия.

Операция: гастротомия, прошивание кровоточащих сосудов.

+сейчас есть способ лечения синдрома Меллори-Вейса, отличающийся тем, что проводят гемостаз за счет двусторонней компрессии на стенку кардиального отдела желудка, для чего устанавливают в желудок калибровочный желудочный зонд диаметром 10-12 мм с раздувающейся манжеткой на конце, устанавливают бандаж из полипропиленовой сетки, охватывая желудок с трех сторон, раздувают манжетку калибровочного зонда и подтягивают его вплотную к гастроэзофагеальному переходу, концы бандажа сшивают между собой, формируя малый желудочек таким образом, чтобы обеспечить компрессию на стенку желудка с наружной стороны с помощью бандажа, а с помощью раздутой манжетки калибровочного зонда - с внутренней стороны, калибровочный зонд оставляют в желудке на 24-32 ч до достижения эффекта окончательного гемостаза.