Этап: предоперационная подготовка

Экзаменационный билет №1

1. Оказание неотложной помощи: После инъекции инсулина пациент, страдающий сахарным диабетом, пожаловался на резкую слабость, чувство голода, потливость, дрожь.

1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.

- Гипогликемическая (состояние) кома: у пациента тремор, чувство голода, слабость, потливость (кожные покровы влажные).

2. Ваша тактика при данном состоянии.

Алгоритм оказания неотложной помощи при развитиигипогликемического состояния (пациент в сознании, комы нет!):

1. Зафиксировать время.

2. Вызвать врача через третье лицо.

3. Обеспечить прием одного из перечисленных легкоусвояемых углеводов в количестве 2 ХЕ:

- 4-5 кусков сахара или 4 чайные ложки сахара (предпочтительно в растворенном виде)

- 1.0-1.5 столовых ложки меда (втереть в десну) или варенья;

- 200 мл сладкого фруктового сока (например, виноградного);

- 100мл сахаросодержащего газированного напитка (лимонад).

- 4. Контролировать состояние пациента.

- 5. При отсутствии эффекта через 2-5 мин повторить прием углеводов.

- 6. После купирования гипогликемии – прием медленноусвояемых у/в (хлеб, каша, пюре) 1-1,5 ХЕ для профилактики повторного приступа.

- 7. Определить уровень сахара в крови из пальца глюкометром при его наличии или вызвать лаборанта.

2.Манипуляционная задача:

Подготовка операционного зала к плановой операции.

Влажная уборка,подготовка необходимого набора инструментов, укладок с бельем и материалом, проверка исправности аппаратуры, подготовка шовного и других расходных материалов, необходимых растворов; инструктаж санитарки операционного отделения в отношении специальных подставок, необходимых для предстоящего вмешательства. Адекватная укладка пациента на операционный стол, профилактика пролежней (применение мягких подушечек, которые подкладывают под выступающие места: крестец, пятки, затылок, лопатки), профилактика химических ожогов (подкладывать под бока стерильные пелёнки, предупреждая затёк антисептика), профилактика термических ожогов при работе с электрохирургическим генератором (надёжная фиксация пассивного электрода). Во время операции операционная медсестра обеспечивает хирургов необходимыми инструментами, материалами, аппаратурой, следит за своевременным возвращением инструментов и удалением из раны перевязочного материала. Контролирует соблюдение асептики и при малейшем ее нарушении принимает соответствующие меры. Ведет строгий учет салфеток, игл, лезвий, инструментов до операции, перед ушиванием операционной раны, после операции. Оказывает психологическую поддержку пациента, если вмешательство производится под местной анестезией.

Экзаменационный билет №2

1. Оказание неотложной помощи: У пациента с язвенной болезнью желудка внезапно возникла резкая слабость, головокружение, рвота «кофейной гущей». Объективно: кожные покровы бледные, влажные, пульс 120 уд/мин малого напряжения и наполнения, АД 90/60 мм.рт.ст., живот при пальпации мягкий, болезненный.

1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2. Ваша тактика при данном состоянии

Язвенное кровотечение

Симптомы: все симптомы острой кровопотери с развитием коллапса. Рвота однократная или многократная, может быть типа «кофейной гущи» или алой кровью, что зависит от силы кровотечения и наличия содержимого в желудке. При небольшом кровотечении рвоты может не быть, кровь поступит в ДПК и появится дёгтеобразный стул. Развивается обезвоживание. Боли уменьшаются или совсем исчезают. Величина кровопотери определяется по анализам, пульсу, АД.

• Обеспечить пациенту положение, уменьшающее боль.

• Обеспечить физический покой.

• Применить холод на место наибольшей болезненности.

• Не обезболивать, не кормить, не поить.

• Экстренно госпитализировать в хирургическое отделение.

Лечение: весь комплекс гемостатических средств. Если не останавливается – операция.

При шоке:

• Уложить пострадавшего в противошоковое положение (лежа без подушки с возвышенным ножным концом не менее, чем на 30°).

• Успокоить пострадавшего, обеспечить полный покой.

• Укутать пострадавшего.

• При внутреннем кровотечении местно применить холод.

• Провести обезболивание ( если помощь оказывает реанимационная бригада можно применять общие анестетики- кетамин или натрия оксибутират (ГОМК) после премедикации атропином и диазепамом.

• Получить венозный доступ.Все препараты при шоке вводятся только внутривенно, лучше через периферический венозный катетер или катетеры.

• Начать инфузионную терапию – внутривенное введение солевых растворов, глюкозы, противошовых кровезаменителей (полиглюкин, препараты желатина, гидроксиэтилкрахмала и др.) до стабилизации систолического АД на уровне 90 мм рт.ст. Объем, состав и скорость инфузии зависят от состояния пациента.

• При низком АД внутривенное капельное введение допамина 200 мг в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия или любого другого кристаллоидного раствора .

• Введение глюкортикоидных гормонов (преднизолона) до 300 мг.

2.Манипуляционная задача:

Методыхирургической обработки рук, последовательность обработки,растворы, применяемые для хирургической обработки рук.

Цель хирургического уровня обработки рук — минимизация риска нарушения операционной стерильности в случае повреждения перчаток.

Подобная обработка рук проводится:перед оперативными вмешательствами;перед серьёзными инвазивными процедурами (например, пункция крупных сосудов).

Необходимое оснащение:Жидкое дозированное рН-нейтральное мыло или индивидуальное одноразовое мыло в кусочках.Салфетки размером 15х15 см одноразовые, стерильные.Кожный антисептик.Перчатки одноразовые стерильные хирургические.

Хирургическая обработка рук состоит из трёх этапов: механической очистки рук, дезинфекции рук кожным антисептиком, закрытии рук стерильными одноразовыми перчатками.

1.Хирургическая обработка включает обработку предплечья, для промокания используются стерильные салфетки,а само мытьё рук длится не менее 2 минут. Щётки применять не обязательно. Если щётки все же применяются, то следует применять стерильные мягкие щётки однократного применения или способные выдержать автоклавирование, при этом пользоваться щётками следует только для обработки околоногтевых областей и только для первой обработки в течение рабочей смены.

2. После окончания этапа механической очистки на кисти рук наносится антисептик порциями по 3 мл и, не допуская высыхания, втирается в кожу. Процедура нанесения кожного антисептика повторяется не менее двух раз, общий расход антисептика — 10 мл, общее время процедуры — 5 минут.

3. Стерильные перчатки надеваются только на сухие руки. При продолжительности работы в перчатках более 3 часов обработка повторяется со сменой перчаток.

4. После снятия перчаток руки вновь протираются салфеткой, смоченной кожным антисептиком, затем моются с мылом и увлажняются смягчающим кремом.

Экзаменационный билет №3

1. Оказание неотложной помощи: Пациентка жалуется на возникающую после употребления жареной пищи сильную боль в правом подреберье, иррадиирующую в правое плечо, периодическую рвоту желчью, сухость и горечь во рту. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,6ºС, ЧДД 16 в мин., пульс 90 в мин., удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм.рт.ст., живот мягкий, резко болезненный в правом подреберье, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.

Холецистит- острое воспаление желчного пузыря.

Причины:

- погрешности в питании – злоупотребление жирной и острой пищей, вызывает активное сокращение желчного пузыря, возникают колики и затрудняют выход желчи.

Острый холецистит

Симптомы:  В правом подреберье внезапные боли, иррадиация в правое надплечье, лопатку и ключицу. При прободении желчного пузыря резкие боли кинжального характера. Боли носят постоянный характер, изжога, тошнота, рвота (часто с примесью желчи), не приносящая облегчение, отрыжка, потеря аппетита, запоры, вынужденное положение на спине или правом боку. Язык суховатый, обложенный, чувство горечи во рту. При пальпации в правом подреберье болезненность и напряжение мышц.

2. Ваша тактика при данном состоянии.

• боль в животе,болезненность при пальпации живота,напряжение мышц живота,

• тошнота, рвота, жажда и сухость во рту,

• вздутие живота, отсутствие стула и отхождения газов (симптомы ОКН),

• симптомы интоксикации и повышение температуры тела

• и другие, в том числе характерные симптомы.

• Первая помощь

Экзаменационный билет №4

1. Оказание неотложной помощи: Во время взятия крови на биохимический анализ пациент 18 лет внезапно потерял сознание. Объективно: кожные покровы бледные, обычной влажности, пульс 100 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения. АД 90/60 мм.рт.ст.

1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2. Ваша тактика при данном состоянии.Обморок – кратковременная потеря сознания

Информация, позволяющая м/с заподозрить развитие обморока:

nУ пациента внезапно возникла непродолжительная потеря сознания.

nЧаще всего обморок возникает при быстром вставании, испуге (страх, вид крови, инъекции), при длительном пребывании в душном помещении, при боли.

nВо время обморока отмечается: бледность кожных покровов, холодный пот, похолодание конечностей,малый нитевидный пульс, снижение АД.

Алгоритм оказания неотложной помощи при обмороке:

1. Вызвать врача.

2. Уложить пациента на спину без подушки с приподнятыми ногами или усадить, опустив голову между коленями.

3. Обеспечить приток свежего воздуха для улучшения мозгового кровотока.

4. Расстегнуть стесняющую одежду, смочить грудь, лицо холодной водой.

5. Контролировать состояние пациента.

6.Если обморок затягивается и сознание не возвращается при значительном снижении АД приготовить и ввести по назначению врача: 1 мл 1% р-ра кофеина, мезатон в/в медленно (0, 1 -0,5- 1 мл 1% р-ра, разведенного в 40 мл 0,9% р-ра хлорида натрия).

7. После выведения пациента из обморока необходимо предоставить ему возможность отдохнуть в течение 20-30 минут для профилактики повторного обморока и улучшения состояния пациента.

1. Манипуляционная задача.

         Технология накрытия большого стерильного стола, малого инструментального столика.

4.7 При подготовке большого инструментального стола две стерильные простыни, каждая из которых сложена вдвое, раскладывают на левую и правую половины стола местами сгиба – к стене. Простыни располагают «внахлест» таким образом, чтобы по центру стола края одной простыни заходили на другую простыню не менее чем на 10 см, а края простыней со всех сторон стола свисали примерно на 15 см. Поверх этих простыней выстилают третью простыню в развернутом виде так, чтобы её края свисали не менее чем на 25 см. Стол с разложенными на нем инструментами сверху накрывают стерильной простыней, сложенной вдвое по длине простынного полотна, или двумя простынями в развернутом виде.

4.8 Большой инструментальный стол накрывают один раз в день непосредственно перед первой операцией. Во время работы инструменты и материалы с большого инструментального стола разрешается брать только в стерильных перчатках с помощью стерильного корнцанга/пинцета. После проведенной операции на большой инструментальный стол дополнительно, пополняя из стерильной укладки, выкладывают инструменты и материалы, необходимые для следующей операции.

4.9 При подготовке малого инструментального рабочего стола его накрывают стерильной простыней, сложенной вдвое, а затем стерильной пеленкой в развернутом виде, края которой должны равномерно свисать со всех сторон стола. Выкладывают стерильные инструменты и материалы и сверху накрывают их стерильной пеленкой, сложенной вдвое. Альтернативой является использование простыни-чехла однократного применения из нетканого, воздухопроницаемого материала, устойчивого к проникновению жидкостей.

4.10 Малый инструментальный рабочий стол после каждой операции накрывают заново для следующей операции.

4.11 Альтернативой стерильных столов являются индивидуальные укладки на каждую операцию, включая стандартный набор инструментов и отдельно упакованные инструменты.

Экзаменационный билет №5

1. Оказание неотложной помощи: Пациентка Я. 33 лет жалуется на осиплость голоса, нарастающую смешанную одышку, хриплое, свистящее дыхание. Данное состояние пациентка связывает с приёмом дома таблеток от кашля. Объективно: общее состояние тяжёлое. Пациентка испугана. Кожа бледная, влажная, холодный пот. Зев отёчен, бледный. Температура тела 36,7°С. Дыхание затруднено, хриплое. ЧДД 26 в мин. Пульс 106 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 115/60 мм.рт.ст.

1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2. Ваша тактика при данном состоянии.

Алгоритм оказания неотложной помощи при развитии отека Квинке:

1. Прекратить введение аллергена.

2. Срочно вызвать врача (скорую помощь).

3. Успокоить пациента.

4. Обеспечить доступ свежего воздуха.

5. Контролировать состояние пациента.

6. При пищевой аллергии - внутрь солевое слабительное, энтеросорбенты, выполнить очистительную клизму, промывание желудка.

7. при укусах насекомых:

- наложение жгута выше места укуса на 25 мин (каждые 10 мин необходимо ослаблять жгут на 1-2 мин);

- к месту укуса приложить лед или пузырь со льдом на 15 мин;

-  обколоть место укуса в 5-6 точках 0,3-0,5 мл 0,1%-ного раствора адреналинас 4,5 мл изотонического раствора хлорида натрия.

8. Ингаляция кислорода при необходимости.

9. Приготовить и ввести по назначению врача лекарственные препараты:

- преднизолон 60 -150 мг в/в. или в/м,

- тавегил (клемастин) 2 мг (2 мл), или димедрол 1% р-р. -1 мл в/м (в/в),

- адреналин 0,1% р-р. в/м 0,3 - 0,5 – 0,8 мл (при развитии отека гортани);

10. Госпитализация в стационар.

Информация, позволяющая м/с заподозрить анафилактический шок:

• внезапное ухудшение состояния пациента через 1 – 30 минут после воздействия аллергена;

• кожные симптомы: бледность, цианоз, акроцианоз, похолодание конечностей, внезапное ощущение жара, зуд, возможно появление крапивницы, отека Квинке;

• сердечно-сосудистые симптомы: тахикардия, аритмия, боли в области сердца, снижение АД до критических цифр;

• респираторные симптомы: чувство стеснения в груди, осиплость голоса, свистящее дыхание, кашель, одышка;

• неврологические симптомы: беспокойство, чувство страха, быстро сменяющееся угнетением сознания, вплоть до его потери, возможны судороги;

• желудочно – кишечные симптомы: резкие боли в животе, тошнота, рвота.

1. Манипуляционная задача.

Методы обработки операционного поля. Растворы, применяемые для обработки операционного поля.

При обработке операционного поля пациента перед хирургическим  вмешательством и другими манипуляциями, связанными с нарушением целости кожных покровов и слизистых оболочек (пункции различных полостей, биопсии), предпочтение следует отдавать спиртосодержащим кожным антисептикам с красителем.

Обработку операционного поля проводят путем протирания отдельными стерильными марлевыми салфетками, смоченными кожным антисептиком, в течение времени обеззараживания, рекомендованного методическими указаниями/инструкциями по применению конкретного средства.

Кожный антисептик при обработке неповрежденной кожи перед операцией следует наносить концентрическими кругами от центра к периферии, а при наличии гнойной раны – от периферии к центру. Подготовленная область должна быть достаточно велика, чтобы в случае необходимости продолжить разрез или сделать новые разрезы для установки дренажей.

Многократность обработки во время операции (правило Гроссиха-Филончикова): обработка кожи производится перед ограничением стерильным бельем, непосредственно перед разрезом, периодически в ходе операции, а также перед наложением швов на кожу и после него.

Для изоляции кожи операционного поля применяют стерильные простыни, полотенца, салфетки. Может также использоваться специальная разрезаемая хирургическая пленка с антимикробным покрытием, через которую делают разрез кожи.

Экзаменационный билет №6

1. Оказание неотложной помощи: Медицинского работника ночью вызвали к пациентке, страдающей бронхиальной астмой. Пациентку беспокоит чувство нехватки воздуха, удушье. Объективно: состояние тяжёлое, пациентка сидит на кровати, наклонившись вперёд и опираясь на руки. Выражение лица страдальческое, кожные покровы бледные. Дыхание затруднено на выдохе («выдавливает» из себя воздух), сухие, свистящие хрипы слышны на расстоянии. ЧДД 26 в минуту, пульс 90 в минуту, АД 140/90 мм.рт.ст.

1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2. Ваша тактика при данном состоянии.

Бронхиальная астма

Информация, позволяющая заподозрить приступ бронхиальной астмы:

• в анамнезе бронхиальная астма.

• приступ удушья с затрудненным выдохом (экспираторная одышка),

• акроцианоз,

• шумное свистящее дыхание слышное на расстоянии,

• вынужденное положение сидя («ортопноэ»);

• грудная клетка расширена, находится в положении вдоха,

• сухой мучительный кашель,

• учащение пульса.

Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. Вызвать врача (скорую помощь), для оказания квалифицированной медицинской помощи.

2. Успокоить пациента (для уменьшения психоэмоциональной нагрузки)

3. Усадить пациента с упором на руки или помочь занять удобное положение (улучшение дыхательной функции и облегчения состояния).

4. Расстегнуть стесняющую одежду (облегчения дыхания).

5. Обеспечить доступ свежего воздуха (уменьшение гипоксии и улучшения дыхания).

6. Контролировать состояние пациента: сознание, пульс, АД, ЧДД (для оценки состояния, своевременной диагностики ухудшения).

7. Провести ингаляцию аэрозоля бронхолитиков короткого действия (при наличии):беротек, вентолин. Можно повторить через 10-15 минут.

• И/или через небулайзер:

• беродуал 1-2мл (20-40 кап) в 3мл 0,9%р-ра натрия хлорида +через 3 минуты добавить в беродуал 0,25-0,5 мг пульмикорта.

• Или сальбутамол раствор для небулайзеров 2,5 или 5 мг/мл.

• При необходимости повторить ингаляцию через 15 - 20 минут (максимально трижды в течение часа).

8. Ингаляция кислорода.

9. По назначению врача приготовить:

• эуфиллин 2,4%- 10 мл в/в медленно (Если ранее пациент не использовал пролонгированные теофиллины !);

• преднизолон 60 - 120 мг и более в/в кап. или дексаметазон 4 – 8 мг в/в кап.

10. По показаниям - госпитализация.

1. Манипуляционная задача.

Стандартные позиции пациента на операционном столе, их анатомо-физиологическое обоснование, обеспечение.

Целью создания оптимального положения пациента во время операции является обеспечение наилучшего хирургического доступа и, в тоже время, избежание развития потенциальных осложнений, связанных с позицией пациента. Любое положение больного на операционном столе несёт определенную степень риска. Данная проблема ещё усугубляется тем, что пациент не может сообщить о возникшем осложнении по причине бессознательного состояния и мышечной релаксации.

Наиболее часто используются следующие виды положения на операционном столе:

· на спине

· литотомическое(гинекологическое), Ллойд Дэвис (LloydDavis)

· на боку

· сидя

· Транделенбурга

· прон-позиция (лицом вниз)

· Фовлера

Экзаменационный билет №7

1. Оказание неотложной помощи:

Пациентка 50 лет жалуется на сильную головную боль в затылочной области, рвоту, мелькание мушек перед глазами. Ухудшение состояния связывает со стрессовой ситуацией. Объективно: состояние тяжёлое, возбуждена, лицо гиперемировано, пульс 100 уд/мин, ритмичный, напряжён, АД 220/110 мм.рт.ст.

1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.

2. Ваша тактика при данном состоянии.

Гипертонический криз- это остро возникшее выраженное повышение АД до индивидуально высоких цифр, сопровождающееся нарушением вегетативной нервной системы, расстройством мозгового, коронарного и почечного кровообращения.

 В большинстве случаев ГК развивается при САД >180 мм.рт.ст. и /или ДАД >120 мм.рт.ст. Но может возникнуть и при менее выраженном повышении АД.

Классификация ГК по ВОЗ:

ГК 1 порядка –осложненные (жизнеугрожающие), требующие госпитализации и немедленного, начиная с первых минут, снижения АД.

 ГК считается осложненным в случаях:

-развития ИМ, отека легких.

-геморрагического инсульта, судорог.

-отслойки сетчатки (внезапное ухудшение зрения).

-расслаивающейся аневризмы аорты.

- при эклампсии (осложнение беременности).

- ГК при феохромоцитоме (опухоль мозгового слоя надпочечников).

- развития на фоне приема амфетамина, кокаина и др.

ГК 2 порядка - неосложненный (нежизнеугрожающий), без угрозы осложнений, не требующий госпитализации и немедленного снижения АД. Для купирования криза применяются гипотензивные препараты в таблетированной или п/э форме:

- Ухудшение течения артериальной гипертензии

(особенно выделяются ГК с признаками гиперсимпатикотонии: беспокойство, гиперемия кожного покрова, ЧСС больше 85 в 1 мин, повышение пульсового давления).

- ГК после отмены гипотензивных препаратов.

Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить ГК:

Сильная головная боль, «мушки» перед глазами, тошнота, рвота, нарушение координации.

При измерении АД по сравнению с привычным для пациента уровнем, значительно повышено.

Алгоритм оказания неотложной помощи при ГК:

1.Вызвать врача (скорую помощь).

2. Обеспечить физический и психический покой пациенту.

3. Придать положение с приподнятым изголовьем, при рвоте повернуть голову набок.

4. Обеспечить доступ свежего воздуха.

5. Контролировать состояние пациента (сознание, пульс, АД).

При ГК 1 порядка:

- обеспечить снятие ЭКГ;

- действовать в соответствии с алгоритмами оказания неотложной помощи в зависимости от развившихся осложнений (инфаркт, инсульт, отек легких и т.д.).

6. При ГК 2 порядка: приготовить

– каптоприл (капотен) 25 мг сублингвально (при повышении артериального давления без признаков гиперсимпатикотонии);

- моксонидин (физиотенз) 0,4 мг сублингвально (при признаках симпатикотонии)

– клонидин 0,1 мг в/в струйно медленно (при

высокой симпатической активности)

- нифедипин (коринфар) -10 мг (под язык)

И другие препараты по назначению врача!

nНе стоит снижать АД быстро ! ( за первый час на 25% от исходного) для избежания ишемии ЦНС, почек, миокарда.

nС целью контроля измерение АД следует проводить каждые 15-30 минут.

2.Манипуляционная задача.

Подготовка пациента к проведению плановой операции.

этап: предоперационная подготовка

различают 3 вида: психологическую, соматическую и специальную.

Психологическая подготовка

Основная цель – успокоить больного, вселить в него уверенность в благополучном исходе операции. С помощью беседы с пациентом и родственниками до начала операции стремятся создать доверительные отношения больными и медперсоналом. Если больной без сознания согласие на операцию дают родственники, в случае их отсутствия консилиум в составе 2-ух и более врачей. Для проведения психологической подготовки можно использовать седативные лекарственные препараты и транквилизаторы.

Соматическая подготовка

Основная цель – скоррегировать нарушения функций органов и систем, возникшие вследствие основного или сопутствующего заболевания. Коррекция проводится с использованием различных методов лечения. Особое внимание уделяется профилактике эндогенной инфекции. Необходимо выяснить, нет ли у пациента хронических воспалительных заболеваний и провести санацию очагов инфекции, при необходимости лечение антибиотиками.

Специальная подготовка

Обусловлена характером заболевания, локализацией патологического процесса и особыми свойствами органа, на котором выполняется операция. Имеет свои особенности при различных хирургических заболеваниях.

Непосредственная подготовка к операции

начинает осуществляться после назначения времени операции. Включает в себя подготовку операционного поля, ЖКТ, мочеполовой системы, премедикацию и т.д.