Особенности эндоскопической хирургии

Последние десятилетия продемонстрировали бурный рост малоинвазивной хирургии, и ее становление как самостоятельного направления в медицине. Интенсивное внедрение малотравматичных операций в абдоминальной хирургии, травматологии, гинекологии, торакальной хирургии объясняется существенными преимуществами, которыми обладают эти методики. Использование специального оборудования, прежде всего видеоэндоскопического, сделало операцию более щадящей без ущерба для ее эффективности. Постоянно возрастающие объемы малоинвазивных операций особенно в амбулаторных условиях/стационаре одного дня,объясняются, прежде всего, сокращением времени пребывания больного в стационаре и уменьшением сроков временной нетрудоспособности, а также повышением качества жизни больного, безусловным косметическим и значительным экономическим эффектом.

Малая травматичность, доступность, достижение быстрого результата стали основой для широкого распространения эндовидеохирургии и вывели ее в лидеры малоинвазивной хирургии.

Эндовидеохирургия- технология, позволяющая проводить лечебные и диагностические манипуляции на внутренних органах с помощью специального оборудования и инструментария без широкого рассечения покровов, через малые разрезы или через естественные физиологическиеотверстия.

К настоящему времени сформировались следующие направления эндовидеохирургии:

ü Эндоскопические манипуляции внутри полых органов (пищевода, желудка, кишечника, мочевого пузыря, гениталий у женщин)

ü Лапароскопические операции - производятся на органах брюшной полости (печени и желчных путях, желудке, кишечнике, селезенке, матке и ее придатках).

ü Торакоскопические операции – осуществляютсяв грудной полости на легких и органах средостения.

ü Артроскопические операции - осуществляются в полости суставов на связках, на суставных поверхностях костей.

ü Операции на органах забрюшинного пространства (надпочечниках, почках, мочеточниках и т.д.).

ü Эндоскопическая нейрохирургия.

 Преимуществамиэндовидеохирургии являются:

· Малая травматичность. Вместо широкого разреза выполняются троакарные проколы. Преимущество проявляется в виде снижения послеоперационных болей, быстрого восстановления физиологических функций.

· Возможность оперирования в труднодоступных областях человеческого организма. При помощи оптики, которая дает многократное увеличение, гораздо лучший и удобный обзор органов, чем при большом разрезе. Это снижает кровопотерю, уменьшает травму тканей.

· Снижение частоты послеоперационных осложнений. Нет контакта тканей с перчатками хирурга, меньше манипуляций с органами, не используются марлевые салфетки – значительно уменьшается риск возникновения спаечного процесса.

· Сокращение сроков лечения по сравнению с традиционными хирургическими методами лечения. Срок утраты трудоспособности снижается в 2-5 раз.

· Хороший косметический эффект после вмешательства. Следы от троакарных проколов не сравнимы с рубцами, оставшимися после «открытых» операций, очень редко возникают послеоперационные грыжи.

· Экономическая эффективность. Хотя стоимость операции выше, лечение оказывается более рентабельным за счет экономии медикаментов, уменьшения длительности госпитального периода и сроков реабилитации пациента.

Недостаткамиэндовидеохирургической технологии являются:

· Отсутствие тактильных ощущений хирурга.

· Ограниченность операционного поля и отсутствие контроля за органами вне операционного поля.

· Высокая стоимость оборудования.

Особенности лапароскопических операций

1. Радикальное оперативное вмешательство, в отличие от традиционной открытой хирургии, выполняется без широкого рассечения покровов под контролем видеомонитора через точечные проколы тканей. Снижение травматичности процедуры является основным преимуществом эндохирургии.

2. Хирургические вмешательства проводятся в условиях невмоперитонеума (ПП), который достигается путем инсуфляции в брюшную полость 3-4 л газа. ПП создает пространство, необходимое для выполнения хирургических манипуляций в полости.Для инсуффляции используют углекислый газ, закись азота, воздух, аргон и др. Предпочтение отдают углекислому газу, который недо­рог, доступен, быстро всасывается брюшиной, не поддерживает горение, быстро растворяется при попадании в крове­носное русло.

3. Положение больного на операционном столе:

- оперативное вмешательство на органах малого таза и аппендикса проводят в положении Тренделенбурга.

- оперативные вмешательства на верхнем этаже брюшной полости (желчевыводящая система, поджелудочная железа, желудок) проводят в положении, обратном Тренделенбургу, т.е. с приподнятым головным концом. При этом внутренние органы смещаются под действием силы тяжести, освобождая операционное поле.

.

Предоперационная подготовка. Предоперационная подготовка к лапароскопической операции та же, что и к аналогичному "открытому" вмешательству и направлена на оптимизацию психологического состояния больного и стабилизацию сопутствующих заболеваний.

Оборудование.

Для оптимального расположения аппаратуры фирмы-изготовители выпускают для нее специальные комплексы (подставки), или, как их еще называют, «стойки», на которых устанавливают дополнительную эндоскопическую аппаратуру. Она позволяет удобно расставить технику в операционной.

- Видеосистема, состоящая из видеокамеры, усиливающего устройства, монитора, приборов, обеспечивающих запись информации (видеомагнитофона, архиватора).

- Инсуффлятор для подачи газа и поддержания постоянного давления в полости.

- Источник света: осветитель, световод (волоконно-оптический кабель).

- Электрохирургический блок: электрокоагуляторы и принадлежности к ним (моно- и биполярные электроды, инструменты).

-  Прибор для отсасывания и нагнетания жидкости в полость: аквапуратор, аквапомпа, отсос.

- Лапароскоп.

Инструменты:

- Троакары (5 и 10 мм) для введения инструментов в полость троакарные гильзы, стилеты, переходники.

- Электрохирургические инструменты с диэлектрическим покрытием - петлевой, шарообразный и L-образный электроды. Диссектор и ножницы.

- Манипуляторы: зажимы хирургические и анатомические, ретракторы, диссекторы, ножницы.

- Инструменты для проведения и затягивания лигатуры, наложения клипс на трубчатые образования, иглодержатели, клип-аппликаторы, сшивающие аппараты.

- Инструменты для пункции органов и взятия биоптата.

Эндоскопы.По техническим признакам различают следующие виды эндоскопов:
- жесткие и гибкие;
- с линзовой и волоконной оптикой;
- с постоянным и переменным углами наблюдения, а также панорамные;
- с лампами накаливания и волоконными световодами;
- приборы для диагностики и оперативных вмешательств.

СП3.1.2659-10 "Измененияидополнения N 1к санитарно-эпидемиологическим правилам СП3.1.1275-03 "Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях" определяют строгую последовательность соблюдения этапов обработки эндоскопов.

Экзаменационный билет №26

1. Оказание неотложной помощи:

 (Билет № 2)

1. Манипуляционная задача.

Подготовка набора для переливания крови. Выявление признаков непригодности крови к переливанию. Проведение проб на индивидуальную совместимость.

Экзаменационный билет №27

1. Оказание неотложной помощи:

.(Билет № 11)

1. Манипуляционная задача.

Первичная хирургическая обработка ран, набор для ПХО.

ПХО

Первичная хирургическая обработка ран представляет собой оперативное вмешательство, производимое для профилактики раневой инфекции и создания условий для наиболее совершенного заживления раны в кратчайший срок. В результате такого оперативного вмешательства должны быть устранены внешние факторы, которые могут препятствовать нормальному развитию регенераторно – репаративных процессов, и созданы предпосылки для заживления раны преимущественно первичным натяжением.

При первичной хирургической обработке раны всегдапроизводится её иссечение.Иссечению подлежат ткани, подвергшиеся первичному травматическому некрозу, а также размозженные и загрязненные участки тканей даже при отсутствии прямых признаков омертвения.
ВидыПХО: Ранняя – проводится в течение 24 ч. с момента ранения и заканчивается, как правило, наложением швов. При обширных повреждениях дренаж на 1-2 суток; Отсроченная – выполняется с 24 до 48 ч. после травмы на фоне введения антибиотиков. Рана остаётся открытой с последующим наложением первично-отсроченных швов; Поздняя– проводится позже 48 ч. после ранения, рана не ушивается, курс антибиотикотерапии.

Этапы ПХО:- Обработка операционного поля, ограничение операционного поля стерильным бельем, повторная обработка операционного поля, местная анестезия, рассечение раны, ревизия раневого канала, иссечение краёв, дна, стенок раны, остановка кровотечения,наложение швов,наложение асептической повязки, иммобилизация,профилактика столбняка

При хирургической обработке раны накладывают различные виды швов:
1) первичный шов, когда шов накладывают сразу после пер­вичной хирургической обработки раны;
2) первично отсроченный шов, когда шов, наложенный при пер­вичной хирургической обработке, затягивается через 5-6 дней при отсутствии - клинических признаков воспаления;
3) ранний вторичный шов - через 8-15 дней после ранения. Накладывается на гранулирующую рану с подвижными неинфицированными краями без наличия рубцов. Грануляции    не   иссекаются, края        раны не   мобилизуются;
4) поздний вторичный шов - через 20-30 дней и позже после ранения. Накладывается после иссечения рубцовых краев, стенок и дна раны, а также мобилизации краев раны.

Противопоказания для ПХО:гнойная рана, критические состояния больного (проводится только после выведения из шока).