Специальные методы гемостаза

· К механическим методам остановки кровотечения относят отдельные виды операций: спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селезёнки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при лёгочном кровотечении и т.д.

· Одним из специальных механических способов является применение зонда-обтуратора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода - довольно частого осложнения заболеваний печени, сопровождающихся синдромом портальной гипертензии. Используют зонд Блэкмора, снабжённый двумя манжетами, нижнюю фиксируют в кардиальном отделе желудка, а верхняя при раздувании сдавливает кровоточащие вены пищевода.

Сосудистый шов и реконструкция сосудов

· Сосудистый шов - достаточно сложный метод, требующий специальной подготовки хирурга и определённого инструментария. Его применяют при повреждёнии крупных магистральных сосудов, прекращение кровотока по которым привело бы к неблагоприятным для жизни больного последствиям. Обычно используют атравматическийнерассасывающийся шовный материал (нити 4/0-7/0 в зависимости от калибра сосуда). При разном характере повреждения сосудистой стенки используют различные варианты реконструктивного вмешательства на сосудах: боковой шов, боковая заплата, резекция с анастомозом «конец в конец», протезирование (замещение сосуда), шунтирование (создание обходного пути для крови). При реконструкции сосудов в качестве протезов и шунтов применяют обычно аутовену, аутоартерию или синтетический материал (протезы сосудов).

Физические методы гемостаз (применение высокой и низкой температуры и токов высокой частоты).

· Термокоагуляция- орошение кровоточащего участка ткани горячим (45⁰-50⁰ С) изотоническим раствором хлорида натрия. Термокоагуляция вызывает гемостаз за счет денатурации белков, что приводит к свертыванию крови в ткани на большой площади.

· Гипотермия– механизм гемостатического эффекта гипотермии - замедление кровотока за счет вазоконстрикции(повышение тонуса повреждённого сосуда).Криохирургия - специальная область хирургии, основанная на использовании очень низких температур. Локальное замораживание ткани сопровождается гемостатическим эффектом за счет нарушения микроциркуляции в капиллярах.

Применяют при операциях на головном мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей.  В криогенной хирургии применяются температуры от -20⁰ до -180 °С.

· Электрокоагуляция - метод основан на действии токов высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба. Без диатермокоагуляции сейчас немыслима ни одна серьёзная операция. Способ позволяет быстро остановить кровотечение из мелких сосудов и оперировать на «сухой ране», при этом в организме не оставляют лигатуры (инородное тело). Недостатки метода электрокоагуляции: неприменим на крупных сосудах, при неправильной чрезмерной коагуляции возникают обширные некрозы, что затрудняет последующее заживление раны

· Аргоноплазменная коагуляция -заваривающая технология, методмонополярной высокочастотной хирургии, в котором энергия тока высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом с помощью ионизированного и, тем самым, электропроводящего газа - аргона (аргоновая плазма). Достигается равномерная, автоматически ограничиваемая коагуляция как по глубине (максимальная глубина коагуляции составляет 3 мм), так и по плоскости. Можно использовать практически во всех случаях кровотечений из пищеварительного тракта.

· Ультразвуковая электрокоагуляция -электроножиспользуют для разъединения тканей с одновременной коагуляцией мелких сосудов, что значительно облегчает проведение ряда операций, так как выполнение разреза по существу не сопровождает кровотечение. Ультразвуковое воздействие уменьшает степень обугливания и высушивания тканей, при этом улучшается визуализация вследствие незначительного образования дыма.
В настоящее время данная технология пересечения и коагуляции тканей используется как при лапароскопических, так и при открытых операциях

· Лазерная фотокоагуляция, плазменный скальпель. Способы относят к новым технологиям в хирургии, основаны на том же принципе, что и диатермокоагуляция (создание локального коагуляционного некроза), но позволяют более дозированно и мягко останавливать кровотечение. Это особенно важно при паренхиматозных кровотечениях. Данный метод используют и для разъединения тканей (плазменный скальпель). Лазерная фотокоагуляция и плазменный скальпель высокоэффективны и повышают возможности традиционной и эндоскопической хирургии.

· Радиоволновая коагуляция -В основе действия - эффект преобразования электрического тока в радиоволны определенных диапазонов с выходной частотой 3,8 МГц. 4 рабочих режима: Техника радиохирургии полностью исключает ожог пациента.

Химические методы гемостаза.

По способу применения все химические методы делят на местные и общие (или резорбтивного действия).

Местные гемостатические (фармацевтические) средстваприменяют для остановки кровотечения в ране, из слизистых оболочек желудка и других внутренних органов. Основные препараты следующие:

1. Пероксид водорода применяют при кровотечениях из раны. Препарат вызывает ускорение тромбообразования. Часто используется в нейрохирургии.

2. Сосудосуживающие средства (эпинефрин) используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении и др.

3. Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота) вводят в желудок при желудочном кровотечении.

4. Капрофер используют для орошения слизистой оболочки желудка при кровотечении из эрозий, острых язв (во время эндоскопии).

Гемостатические вещества резорбтивного действиявводят в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования повреждённых сосудов. Основные препараты:

1. Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая кислота). В настоящее время эффективность данного препарата как гемостатика резорбтивного действия считается сомнительной.

2. Кальция хлорид - используют при гипокальциемии, так как ионы кальция - один из факторов свёртывающей системы крови.

3. Вещества, ускоряющие образование тромбопластина (например, этамзилат натрия), также нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию.

4. Вещества специфического действия. Например, применение окситоцина при маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение мускулатуры матки, что уменьшает просвет сосудов матки и таким образом способствует остановке кровотечения.

5. Синтетические аналоги витамина К (менадиона натрия бисульфит) способствуют синтезу протромбина. Показан при нарушении функций печени (например, при холемических кровотечениях).

6. Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутозид, карбазохром).

Биологические методы гемостаза.

Биологические методы остановки кровотечения также могут быть местными и общими.

Методы местного действия

Использование собственных тканей организма

Наиболее часто используют жировую (часть сальника) и мышечную ткань, богатую тромбопластином. Свободный кусочек этих тканей или прядь (лоскут) на сосудистой ножке фиксируют к нужной зоне. При этом возникает определённый тампонирующий эффект. Так, при капиллярном кровотечении в брюшной полости (например, при паренхиматозном кровотечении из печени) к месту кровотечения фиксируют лоскут сальника, при трепанации трубчатой кости образовавшуюся полость заполняют перемещённой близлежащей мышцей и др.

Использование средств биологического происхождения

Применяют гомо- и гетерогенные компоненты плазмы крови (прежде всего факторы свёртывающей системы), иногда с добавлением коллагена, который обладает собственной гемостатической активностью.

Основные препараты:

1. Тромбин используют только местно (!) в порошкообразной форме или в растворе. Входит в состав других гемостатических средств (гемостатические губки, гемостатическая вата и др.). В комплексе с другими биологическими и химическими средствами применяют при желудочном кровотечении (введение через зонд охлаждённой смеси аминокапроновой кислоты, тромбина и фибриногена).

2. Фибриноген в чистом виде в качестве местного гемостатического средства не применяют. Вместе с тромбином входит в состав местных гемостатических средств, фибриновых клеев. Последние обычно состоят из тромбина, фибриногена, солей кальция, XII фактора свёртывающей системы, их готовят из отдельных составляющих extempore. Медицинские клеи применяют для заклеивания ссадин, остановки кровотечения из печени, селезёнки, лёгких («Тиссель», «Берипласт», «Тиссукол», «Фибринклебер»).

Методы общего применения

Биологические методы общего применения представляют собой средства биологического происхождения, усиливающие тромбообразование. Основные препараты:

1. Ингибиторы фибринолиза (апротинин).

2. Фибриноген.

3. Переливание препаратов крови (гемостатическая доза 250 мл).

4. Переливание плазмы крови.

5. Переливание тромбоцитарной массы (особенно при заболеваниях, нарушающих количество и функции тромбоцитов - болезнь Верльгофа и др.).

6. Антигемофильная плазма, антигемофильный криопреципитат (применяют при лечении гемофилии А и В, болезни фон Вил- лебранда).

Экзаменационный билет №24

1. Оказание неотложной помощи:

. ( Билет № 12)

2.Манипуляционная задача.Местная и общая анестезия. Виды анестезиологическихпособий.Анестезия в операционном деле

Местная анестезия –выключение болевой чувствительности в области операционного поля.

Поверхностная – распыление, закапывание. Применяется в офтальмологии, отоларингологии, стоматологии,

Инфильтрационная:

- метод ползучего инфильтрата. Применяется для ПХО. Анестетик сначала вводится внутрикожно до образования «лимонной корочки», потом послойно инфильтрируются ткани (подкожножировая клетчатка, фасции, мышцы).

- послойная анестезия. Проводят при полостных операциях. Введение анестетика осуществляется послойно: инфильтрируется и рассекается сначала кожа, затем инфильтрируется и рассекается подкожножировая клетчатка, также фасция, мышца, брюшина.