Префронтальная кора (ПФК): регионы, связанные с самосознанием и саморегуляцией 7 страница

лизируют среднему мозгу о том, что нужно посылать до­ фамин еще севернее, и, наконец, поток дофамина достигает дорсальной оконечности полосатого тела. Спираль дофа­ миновых путей оплетает изгибающееся полосатое тело с юга до севера, каждый путь накладывается и переплетается

#128                                                                             Биология ЖЕЛАНИЯ

с предыдущими путями, которые по-прежнему активны.

В результате формирования такой сети привлекательные цели стимулируют поступление дофамина во многие части полосатого тела одновременно: в прилежащее ядро, ждущее вознаграждений, и в дорсальную часть полосатого тела,

которая плевать хотела на вознаграждения и просто хочет что-нибудь сделать, неважно что.

Какая удивительная связь между горячим желанием и мате-м атически точны м м еханизм ом условного рефлекса! Но именно так и развивается зависимость — от чистого желания до хронического автоматизма поведения, вкупе

с надеждой на лучшее. Вот почему импульсивные люди чаще становятся компульсивными наркоманами. Неважно, им­

пульсивны ли они от природы или стали такими в результа­ те бурного романа с психоактивными веществами, дающи­ ми кайф, со врем енем их им пульсивность неизбеж но переходит в компульсивность. Когда наступает эта стадия, именно совмещенная активация вентральной и дорсальной областей полосатого тела позволяет зависимым, которые механически, как роботы, гонятся за следующей дозой, пре­ бывать в надежде, что этот раз будет особенным — возмож­ но, таким же особенным, как на заре употребления нар ­ котика.

Тревор Роббинс с коллегами из Кембриджа, которые счи­ таются экспертами мирового уровня в своей области, в те­ чение многих лет изучали сдвиг от импульсивного поиска наркотика к компульсивному. Как и многие другие специ­ алисты, они рассматривают как настоящую зависимость именно компульсивную фазу. П о их мнению, на этой стадии проблема уже не в системе восприятия — насколько при-

влекательным кажется наркотик, — а в системе действий. Проблема в том, что команду к действию сложно выключить, пока действие не будет выполнено. Для Джонни это было чудовище, спящее под кроватью, во время его долгого флир­ та с алкоголем. Он мог контролировать количество выпива­ емого вплоть до последних шести месяцев. Ему нравилось выпивать, он хотел выпивать, часто перебирал. Но это не было автоматической реакцией. Он не пил бездумно. Он пил, чтобы получать то, что ему нравилось, в большем количестве.

И даже тогда, когда выпивка стала автоматической, она все равно какое-то время приносила удовольствие — час или около того. Н о четвертый, и пятый, и шестой, и седьмой бокал выпивались уже не в поисках удовольствия. М ожно предположить, что желание больше не было частью уравне­

ния. Скорее, Джонни пил, потому что дорсальная часть его полосатого тела превращ ала дофамин в поведенческую команду. Он пил, потому что было слишком сложно остано­ виться.

Тогда какой же стимул принуждал его к выпивке? Это мог быть, например, просто пустой стакан в руке. Или, по про­ буждении, осознание того, что он трезв или чувствует тош ­ ноту. Или, как предполагают Роббинс с коллегами, это мог быть внутренний образ негативных последствий от не-выпивки: зарождающееся осознание фактов, которым он не хотел смотреть в глаза, прояснение сознания, которого он хотел избежать, — и чувство стыда. Стыд был частым гостем в жизни Джонни. А сейчас это чувство существенно усилилось из-за его алкоголизма. Стыд — одна из самых мучительно переживаемых эмоций. Стремление избавиться от него может быть непреодолимым, и здесь модель само­ лечения зависимости кажется правильной. Но мы видим,

#180                                                                             Биология ЖЕЛДНИЯ

что желание на этой стадии развития зависим ости по-прежнему работает — желание избежать боли, желание получить облегчение. А что насчет тревожности? Каждое утро его добровольного заключения Дж онни атаковала мысль о том; что сейчас его начнет мутить, или сама тошно­ та — и тревога. Тревога о тревоге. К возрасту 63 лет Джон­ ни панически боялся состояния трезвости весь день, начиная с момента пробуждения.

П ри ОКР, которое считается близким родственником за­ висимости, ритуалы выполняются, чтобы смягчить или из­ бежать тревожного состояния. Вы не получите никакого вознаграждения, если будете мыть руки пятьдесят раз на дню или снова и снова проверять, выдернут ли шнур из розетки. Компульсивное поведение — это в высшей степени автома­ тическая реакция на стимул, но оно может комбинировать­ ся с м отивационны м и вспыш ками прилеж ащ его ядра и активностью нейронных сетей страха миндалины, сложив­ шихся за годы личностного развития. Дорсальная часть полосатого тела не действует в одиночестве, и прилежащее ядро и миндалина — ее самые шумные соседи. Согласно Роббинсу, объединенная активность именно этих нейронных спецподразделений лучше всего объясняет развитие по ­ следних стадий зависимости.

Но можно ли этот тип нейронного реструктурирования классифицировать как болезнь? Когда человек доходит до такого состояния, мозг больше не функционирует так, как раньше. Согласно Барри Эверитту и Тревору Роббинсу:

« Н ет ничего странного или необычного в том, что поведе­

ние становится условно-рефлекторным и контролируется дорсальной частью полосатого тела». Они напоминают нам, что такое поведение имеет место во многих областях нашей

жизни; включая еду и другие обычные активности. Когда вы подносите спагетти, намотанные на вилку, ко рту, то делаете это потому, что предвосхищаете их удивительный вкус, или потому, что именно таким образом мы всегда действуем вилкой? Или и то и другое вместе? «Автоматизация пове­ дения освобождает когнитивные процессы », — продолжа­ ют авторы.1И если подумать, это достаточно очевидно. Нам нужны привычки, чтобы освободить ум для других вещей — мыслей, разговоров, изучения нового, оценки и планирова­ ния. Как было описано в главе 2, самоорганизующиеся из­ менения нейронных сетей мозга естественным образом стабилизируются и становятся привычками, а плохие это привычки или хорошие — вопрос к социологам, а не к ней­ робиологам. Но компульсивное пьянство Джонни опреде­ ленно не было нормальным, или здоровым, или естествен­ ным. Как нам увязать естественный процесс нейронных изменений и стабилизации с гротескным паттерном потре­ бления, который так часто наблюдается при зависимости?

Совсем не просто. Вот почему зависимость настолько за­ гадочна и ее изучение связано с таким количеством проблем. Да, очень просто назвать зависимость болезнью. Однако использование этого термина не приближает нас к понима­ нию проблемы. Так что давайте сосредоточимся лучше на проблеме контроля. Когда привычки начинают угрожать нашей безопасности, в дело вступает сознательный контроль поведения. Мы обычно полагаемся на самоконтроль, кото­ рый уводит нас прочь от наших самых сомнительных увле­ чений. И действительно, есть несколько регионов, располо-

1 BarryJ. Everitt and Trevor W. Robbins, “From the Ventral to the Dorsal Striatum: Devolving Views of Their Role in Drug Addiction,” Neuroscience and Biobehavioral Reviews 37, no. 9, part A (2013): 1950.

#182                                                                             Биология ЖЕЛАНИЯ

женных в префронтальной коре и рядом с ней, функция которых состоит именно в этом. Обычно они хорошо справ­ ляются со своими обязанностями, например когда вы даете сами себе команду положить вилку с макаронами обратно на тарелку, потому что вы съели уже достаточно. Наличие механизмов сознательного контроля поведения помогает объяснить, почему большинство людей либо не становятся зависимыми от вредных веществ, либо, в конце концов, вы­ таскивают себя из зависимости. Но у Джонни самоконтроль не работал.

Почему?

Потому что когда привычки укореняются, двустороннее сообщение между полосатым телом и префронтальной корой начинает ухудшаться. Особенно это касается путей, ведущих

к дорсолатеральной префронтальной коре, которая играет решающую роль для процессов мышления, памяти, плани­

рования и самоконтроля. Дорсолатеральная ПФ К — это капитанский мостик на корабле, поскольку управляет мыш­ лением и поведением осмотрительно, сознательно и часто умело справляясь с трудностями и неудачами. Этот регион становится гиперактивным на ранних стадиях зависимости, вероятно, тогда, когда люди пытаются контролировать раз­ вивающуюся привычку или продлить очарование нового опыта. Но затем что-то рушится. Нас учили думать о работе мозга в плане «используй или потеряешь». Но что касается дорсолатеральной ПФК и ее роли в зависимости, мы одно­ временно и используем ее, и теряем. Со временем дорсола­ теральная ПФ К и другие префронтальные центры контро­ ля начинаю т обрывать связь с полосатым телом, когда вызывающая зависимость субстанция попадает в руки. Отсоединение приводит к неиспользованию, а неиспользо-

вание приводит к разрушению. При долговременной зави­ симости некоторые регионы, участвующие в сознательном контроле поведения, действительно теряют значительное количество синапсов, и это выглядит на изображениях моз­ га, полученных с помощью МРТ, как «потеря объема серо­ го вещества» (серое вещество — это нейроны и их синапсы).

П ри зависимости от алкоголя, мета, кокаина, табака или героина объем серого вещества в некоторых префронталь­

ных областях, по оценкам исследователей, сокращается на 20%. А степень потери зависит от продолжительности и степени тяжести зависимости.1

Согласно этой точке зрения, обмен информацией между областями сознательного контроля в префронтальной коре и областями компульсии в полосатом теле не просто сокра­ щается; она становится фрагментарной или вовсе недоступ­ ной. В случае Джонни это нетрудно себе представить.

Однако несмотря на резкое ослабление сознательного кон­ троля, зависимость остается явлением, очень типичным для человека. И очень распространенным. Среди компульсивных привычек — употребление психоактивных веществ, сексо-голизм, азартные игры. Все это обычные подозреваемые. Но есть и более привычные формы компульсивных привы­ чек — грызть ногти, ковырять в носу, — эти привычки есть

у многих детей и даже взрослых, и от них тоже сложно от-

1 См. Rita Z. Goldstein and Nora D. Volkow, “Dysfunction of the Prefrontal Cortex in Addiction: Neuroimaging Findings and Clinical Implications,” Nature Reviews Neuroscience 12 (2011): 652-669.Эти данные можноинтерпретировать по-разному. Например так, что люди с меньшим объемом серого вещества в префронтальных областях более склон­ ны к приему наркотиков.

#184                                                                             Биология ЖЕЛАНИЯ

казаться. А тратить деньги, часами смотреть телевизор, играть всю ночь в видеоигры, постоянно без необходимости сидеть на разных диетах, удалять нежелательные волосы с различных частей тела, гнаться за привлекательными сек­ суальными партнерами, которые, как нам заранее известно, принесут больше горя, чем удовольствия? А жить, завися от человека, которому нельзя доверять? В самой крайней фор­ ме ком пуль сия заставляет женщину, пережившую насилие, вернуться обратно к насильнику, а мужчин и женщин — продолжать желать партнеров, которые давно их разлюбили. Ревность, даже в относительно здоровых отношениях, часто обладает компульсивными свойствами и трудно поддается контролю, а иногда совсем не поддается. И конечно, вина — фоновая музыка многих браков, кажущихся нормальными. И еда — самая фундаментальная активность. С учетом со­ временной статистики ожирения неудивительно, что пси­ хиатры-ревизоры, обновляющие DSM, относят переедание к зависимости.

Но никто не считает эти привычки болезнью.

* *      *

Когда Джонни увидел отпечаток кухонной плитки на своей щеке, его личную Туринскую плащаницу, он знал, что его жизнь рушится. Бизнес хиреет, семья остается далекой меч­ той, а здоровье оставляет желать лучшего. Даже будучи пьяным, он уже больше не мог не думать о своих неудачах. Это было не просто компульсивное пьянство: с психологи­ ческой точки зрения это был акт отрицания. О н прятал пустые бутылки от самого себя, чтобы в следующий раз, когда проснется, не знать, сколько выпил. Но куда их девать?

О н заворачивал их в газету, чтобы не звенели, и собирал

в большие полиэтиленовые пакеты. Даже тогда — особенно тогда — его тревожила мысль о соседях. Он не мог вынести мысли о том, что они узнают, как низко он пал.

Его жизнь превратилась в ад. Но нужно было остановиться любой ценой.

Он нашел телефон дорогого наркологического центра на окраине Манчестера. И однажды, когда был в зюзю, позво­ нил. Доволок свое тело до центра в назначенное время. Врач сказала ему, что он умрет через три недели, если не остано­ вится. Он особенно не удивился. « Н о продолжайте выпивать еще несколько дней, — продолжила она. — Мы не хотим, чтобы у вас случился сердечный приступ. Но и не напивай­ тесь до бесчувствия. У нас освободится место для вас в сле­ дующую среду». Среда перенеслась на пятницу. Он прибыл в девять пятнадцать утра. С тех пор он ни разу не выпил — прошло уже пять лет.

« Неделю я был как зомби», — рассказывал мне Джонни.

Всю неделю он получал диазепам в огромных дозах, чтобы не случилось приступа и чтобы дать организму возможность адаптироваться постепенно. Он не знал, какие еще лекарства ему давали. Но он начал чувствовать себя лучше. Хотя от тремора рук удалось избавиться далеко не сразу, теперь он мог хотя бы нормально спать и ходить не качаясь. Через не­ делю он начал проходить программу: групповые занятия, собрания, дневники, опять собрания и много социальной поддержки. Джонни оставался в центре 28 дней, как поло­ жено. Я спросил, мучила ли его тяга к спиртному в этот период, и он сказал, что ее совсем не было. В центре все было подчинено помощи в поддержании трезвости, и каждый день

#186                                                                             Биология ЖЕЛАНИЯ

ему давали лекарства, так что у приступов тяги не было шанса проявиться. Программа вынимает тебя из твоей жиз­ ни, подробно пояснял он мне. Ты в другом мире: обосо ­ бленном, защищенном, успокаивающем.

Затем он поехал домой. Известно, что в период, следующий за пребыванием в клинике, зависимые особенно подверже­ ны срывам. По очевидным причинам. Но у Джонни было твердое намерение, свойственное ему с юности: намерение добиться успеха. Во-первых, он поставил перед собой еже­ дневную задачу оставаться трезвым только сегодня — это переформулированный девиз АА «Ш аг за шагом». И первую неделю по возвращении все было просто. Затем его начало мучить искушение. «Ты внезапно понимаешь, что ты отец или муж, работник или работодатель. Ты вспоминаешь, что

у тебя есть обязанности, ответственность. Ты думаешь: был ли я хорошим отцом? был ли я хорошим работодателем?

И знакомый ответ приходит на ум: нет, не был». Навязчиво повторяющиеся мысли, сомнения и тревоги заполнили пу­

стые места, как это было до лечения. Джонни боролся с ними.

Он молился, просил Бога помочь ему прожить день трезвым.

И он посещал собрания АА, как советовал ему персонал центра. Они сказали: 50 собраний за 50 дней. Он посетил

30 и потом бросил это дело. «М еня это выматывало, — ска­ зал он. — АА отлично подходит многим. Но не мне».

Теперь, будучи снова предоставлен сам себе, он решил, что не сможет остаться трезвым, если не отыщет причины, по которы м он стал алкоголиком . Так что он отправился

к психиатру, который в целом был с ним согласен. «Вы

подавляете что-то, с чем не можете смириться», — сказал он ему. И Джонни стал работать с воспоминаниями и скры-

тыми от него самого чувствами. Несколько месяцев спустя психиатр похвалил его, сказал, что он научился самоана­ лизу и больше не нуждается в его помощи. Но порекомен­ довал еженедельные сеансы с консультантом . Один из друзей дал ему контакты и заплатил немалую сумму, чтобы консультант приезж ала на сеансы к нему домой. « О н а ездила ко мне каждый четверг, целый год. Три месяца у меня ушло на то, чтобы начать ей доверять и раскрыться перед ней, после этого я уже не заты кался» . Она была очень компетентной, по мнению Джонни. « О н а добилась того, чтобы я досконально проанализировал свои поступки. Что вы обычно делали, когда решали напиться? Я сидел в углу и боялся». Она провела его путем, в ходе которого он при­ мирился с глубокими душевными травмами детства: той всепоглощающей тревогой, которую он испытывал в част­ ной школе.

Как часто мы слышим о разрушительном влиянии на дет­ скую психику сексуального насилия. Мы давно не сомне­ ваемся в том, что оно приносит страшный вред, и не от­ рицаем это. Но пятьдесят лет назад, когда Дж онни был подростком, мир был другим. Он чувствовал, что не может рассказать родителям о происходящем в школе. «П оэтому я выбрал не смотреть правде в глаза, — вспоминает Джон­ ни. — Я не думал о происходившем, но мне снились кош ­ мары ». Результат? Когда он, став взрослым, пытался сбли­ зиться с другими, то это плохо ему удавалось: « Я не мог вкладываться в отношения. Потому что я всегда сдерживал чувства». Он много работал над собой в плане самопо­ знания и понял, почему всегда чувствовал себя одиноким и напуганным. И почему он пристрастился к алкоголю, дававшему успокоение.

#188                                                                             Биология ЖЕЛАВИЯ

После года консультаций Джонни продолжил избавляться от тревог, которые так полностью и не оставили его. Он практиковал йогу и рейки, пробовал различные виды мас­ сажа, «все, что меня успокаивало; все, что улучшало мое самочувствие».

* *     *

Глава 7

НИЧЕГО ДЛЯ ЭЛИС

Обоюдоострый меч

Самоконтроля

Элис считала себя уродиной с тех самых пор, как ей испол­ нилось пять лет. Это просто была данность, с которой она жила. Иначе почему Лори раз за разом прогоняла ее с глаз долой, отказывалась быть ее лучшим другом, да и вообще нисколько не хотела дружить с ней? Она бы все сделала для Лори. Когда ей разрешали поиграть в «Русалочку», то ру­ салочкой ее никогда не просили быть, и Лори довольно ясно дала ей понять, что русалочка из нее была бы никакая. Лори всегда играла Ариэль, прекрасную русалку, которая хотела стать человеком и выйти замуж за принца Эрика. Элис по ­ ручали быть Флаундером или Себастьяном — второстепен­ ными героями в сказке Лори.